LB-4

Puskesmas/Pustu/Poskesdes :
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN (LB 4)
KEGIATAN PUSKESMAS TAHUN ..................

BULAN :

NO KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jml kunj. Puskesmas
2 Jml kunj. Baru
3 Jml kunj. Rawat jalan
4 Jml kunj. Rwt jln gol umur >= 60thn
5 Jml kunj. Rwt jln gol umur 45-59 thn
6 Jml kunj rwt jln gigi
7 Jml gakin
8 Jml kunj gangg. Jiwa
9 Jml yg dirujuk ke RS
II RAWAT TINGGAL
1 Jml pend. Yg dirawat inap
* Jml ibu maternal dng kelainan yg dirwt
* Jml balita sakit yg dirawat
* Jml kasus kecelakaan yg dirawat
* Jml pend kasus lainnya dirawat
2 Jml pend. Yg keluar
3 Jml hari perawatan
III KEGIATAN PERKESMAS
1 Jml KK dng TB Paru yg dibina
2 Jml KK dng Pend kusta yg dibina
3 KK dng bumil, bulin,bufas risti yg dibina
4 KK dng bayi risti yg dibina
5 KK dng Tetnat yg dibina
6 KK dng anak balita risti yg dibina
7 KK dng usila risti yg dibina
8 KK dng resiko lain yg dibina
9 KK yg punya KS yg dibina
10 Jml panti/kelompok khusus yg dibina
IV YAN MEDIK DASAR KES. GIGI
1 Jml penambalan gigi/tumpatan tetap
2 Jml pencabutan gigi tetap
3 Jml murid SD diperiksa giginya
4 Jml murid SD/MI yg perlu perawatan gigi
5 Jml murid SD/MI yg dpt perawatan gigi
6 Jml perawatan gigi lainnya
V KEGIATAN PELAYANAN S1SN
1 Jml kunj.peserta PT ASKES
2 Jml kunj.peserta SJSN
3 Jml kunj.peserta jamsostek
4 jml kunj.peserta dana sehat
5 Jml kunj. Gakin dng KS
6 Jml kunj peserta askes lainnya
7 Jml peserta (dan anggota) PT ASKES
8 Jml peserta SJSN
9 Jml peserta jamsostek
10 Jml peserta(dan anggota gakin) dng KS
11 Jml peserta dana sehat
12 Jml peserta JPK lainnya
13 Jml gakin dicakup BPJS
VI KESEHATAN SEKOLAH
1 Jml SD & MI dng keg.penjaringan kes.
2 Jml SLTP & MTs dng keg penjar.kes.
3 Jml SLTA & MA dng keg.penjar.kes.
4 Jml sekolah yg diperiksa sarana kesling
5 Jml sekolah yg memenuhi syarat kesling.
6 Jml kunj.pembinaan UKS ke sekolah
7 SLTP & SLTA dpt konseling kes.remaja
8 Jml TK melaksanakan kes. Anak pra sekolah
VII KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jml kelompok/klub OR yg dibina
2 Jml yg dpt yankes OR
VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESMAS
1 Frek. Penyul dlm wil.pusk klp potensial
2 Frek. Penyul dlm wil.pusk
3 Jml seluruh kegiatan penyuluhan
4 Jml kegiatan penyuluhan P3 NAPZA
IX KESEHATAN LINGKUNGAN & PERILAKU
1 Jml klp pemakai air yg aktif
2 Jml Rumah tangga diperiksa Sarana Air Bersih (SAB)
a. Jml Rumah tangga menggunakan ledeng PDAM
b. Jml Rumah Tangga menggunakan sumur pompa
c. Jml Rumah Tangga menggunakan sumur gali
d. Jml Rumah Tangga menggunakan Penampungan Air Hujan (PAH)
e. Jml Rumah Tangga menggunakan Penampungan Mata Air (PMA)
f. Jml Rumah Tangga menggunakan TA
g. Jml Rumah Tangga menggunakan Hidran Umum (HU)
h. Jml Rumah Tangga menggunakan KU
i. Jml rumah tangga menggunakan SAB lainnya
3 Jml SAB yg diinspeksi sanitasi
a. Jml SAB dengan resiko pencemaran Amat Tinggi & Tinggi
b. Jml SAB yg resiko pencemaran Sedang dan Rendah
c. Jml sampel air diambil dan diperiksa
d. Sampel air yg memenuhi syarat fisik air
e. Sampel air yang memenuhi syarat bakteriologis air
f. Sampel air yang memenuhi syarat kimia air
4 Jml Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yg diperiksa
* Jml TPM yg memenuhi syarat kesehatan
5 Jml Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) yang diperiksa
* Jml TP2 yang memenuhi syarat kesehatan
6 Jml Tempat Tempat Umum (TTU) yang diperiksa
* Jml TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Jml Rumah tangga diperiksa Sarana kesling
a. Jml Rumah tangga memiliki persediaan air bersih
b. Jml Rumah tangga memiliki jamban sehat
c. Jml Rumah tangga memiliki tempat sampah
d. Jml Rumah tangga mengelola air limbah
e. Jml rumah tangga memenuhi syarat sanitasi dasar kesling
8 Institusi dibina sarana kesehatan lingkungannya
a. Jml sarana pelayanan kesehatan yang dibina
b. Jml sarana pendidikan yang dibina
c. Jml sarana ibadah yang dibina
d. Jml perkantoran yang dibina
e. Jml sarana lain yang dibina
9 Industri rumah tangga yg mengolah limbah dng aman
10 Perilaku kesehatan masyarakat
Jml rumah tangga dipantau perilakunya
Jml Rumah Tangga ber PHBS
X LABORATORIUM
1 Jml spesimen darah diperiksa
2 Jml spesimen urin diperiksa
3 Jml spesimen tinja diperiksa
4 Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
5 Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum) +
 6 Jml pemeriksaan darah untuk malaria
7 Jml positif Plasmodium Falciparum
8 Jml positif Plasmodium Vivax
9 Jml positif Plasmodium Malariae
10 Jml positif Plasmodium Mix
11 Jml pemeriksaan darah negatif utk malaria
12 Jml pem.BTA/Kusta (Reitz serum)
13 Jml pem.BTA/Kusta (Reitz serum) positif
14 Jml pemeriksaan lab.lainnya
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jml pekerja formal
2 Jml yg dilayani
XII QUALITY ASSURANCE (QA)
a. Ada pertemuan dlm rangka QA
XII UPAYA KESEHATAN REMAJA
1 Jml kelompok remaja yg ada di wilayah pusk
2 Jml kelompok remaja yg dibina
3 Jml murid SLTP/SLTA yang diperiksa
4 Jml murid SLTP/SLTA dengan gizi baik
5 Jml murid SLTP/SLTA dengan gizi kurang
6 Jml murid SLTP/SLTA dengan gizi lebih
7 Jml murid SLTP/SLTA dengan HB < 12 gr
8 Jml remaja yg mendapat konseling di pusk
XIII UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Jml usila yg ada di wilayah pusk
a. Lansia (45-59)
b. Lansia (60-69)
c. Lansia (>70)
2 Jml usila yg dilayani di pusk
a. Pra usila 45-49 thn
b. Usila 60-69 thn
c. Usila > 70 thn
d. Usila yg dirujuk ke RS
e. Jml usila yg mendapat konseling baru
f. Jml usila yg mendapat konseling lama
3 Jml Klp/ posyandu yg ada di wil pusk
4 Jml Klp/ posyandu yg dibina
5 Jlh usila dengan kelainan
a. Kemandirian
b. Mental emosi
c. Berat badan lebih
d. Berat badan kurang
e. Tekanan darah tinggi
f. Anemia (kurang darah)
g. Diabetes melitus
h. Gangguan ginjal
i. Jml usila yg diobati
j. Jml usila yg dirujuk
k. Jml usila yg mendapat yankes seluruhnya
6 Jml Panti Werdha yg ada
7 Jml panti yang dibina
8 Jml usila di panti yg diperiksa
9 Jml usila di panti yg diobati
10 Jml usila di panti yg dirujuk

Pembuat Laporan,