REGISTER MTBS

Kunj. No. Nama Anak BB PB/TB Kunj.

KEMUNGKINAN PENYAKIT KEMUNGKINAN BERAT BADA
IKTERUS DIARE HIV
(Tgl/bl/ Reg. (Kg) (Cm) Prtama SANGAT BERAT MASALAH PEMBERIA
th (a) (a) atau Peny.Infeksi Mungkin Ikterus
IkterusTidak
Dehidrasi Terpajan
DehidsiTanpaInfeksi Mungkin
Pada Bayi yang mendapat ASI
Pasien Umur Jenis (a) (b) Ulang Sgt Brt/
BakteriBukan Berat Ada Berat Berat Dehidr HIV HIV Bukan BBRBB Tdk Rendah
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama
No. Baru/ Kelamin InfeksiLokal Infeksi Ikterus Terkon- Infeksidan/atau+ Tidak ada
Urut Lama Th.bl. (L/P) Suhu (◦c) (I/II)Sgt Brt firmasi HIV Masah Masalah
(B/L) PemberianPemberian
(b) (b) © © ASI ASI
RAT BADAN RENDAH/ATAU TINDAKAN
MASALAHKODE
EMBERIAN MINUM VITAMIN K
Konseling
Kunj.
Rujukan
a Bayi yang tdk mendapat ASI
atau
BBR dan/
BB tdk rendah
DiberiDiberi DIAGNOSA
atau masalah
+ tidak ada
setelah KELUHAN
hari ini Pengobatan
Pemb.
Kembali
Ulang(-/+
pemberianmasalah lahir
minum pemberian IBU ICD 10 Makan
Segera
(hari)
ke….)
Minum
 REGISTER MTBS
Kunj. No. Nama Anak BB PB/TB Kunj.TANDA
BATUK ATAU SUKAR DIARE DEMAM
(Tgl/bl/ Reg. (Kg) (Cm) Prtama BAHAYABERNAPAS Brda Tanpa Resiko Masalah Telinga Status Gizi
Dehidrasi
Jika ≥ 14Malaria
Hari (Resiko Tinggi/Rendah) Campak Demam Berdarah
th (a) (a) atauUMUMPnePneu- Bukan rah Malaria
Pasien Umur Jenis (a) (b) Ulang monia
monia
Pneu-
DiareDiare
Diare DiareDiare
Disent
Mikros
Peny.
MalaDmamPeny.
Dmam Cmpak
Cmpak
Cmpak
DBD
Mgkn Mastoi
Dmam Infeksi
InfeksiTdkGiziGizi
Nama Ibu
Alamat Keluhan Utama
No. Baru/ Kelamin Peny. Berat monDehid.
Dehid.
TanpaPrsistn
Prsistnri kopik/
BeratriaBukan
Berat
Mgkndgn dgn DBD
Mgknditis
Telinga
TelingaAda Buruk
Buruk
Urut Lama Th.bl. (L/P) Suhu (◦c) (I/II)Sangat BeraRingDeh Berat RDTDgn MalaDgn
BukanKomp.Komp. Bkn Akut Infeksi
kronik dgnTanpa
(B/L) Berat Sdang (+/-)Dmam DmMalBeramata/ DBD Tlinga
Komp.
Komp.
(b) (b) © © ria mulut
 TINDAKAN
MASALAH
KODE
tus GiziStatus Anemia HIV
Konseling
Kunj.
Rujukan
atau
GiziGizi
Ane-
Ane-
Tdk
Infeksi
Terp-
Diduga
Kmung DIAGNOSA
Ku-BaikmiamiaAne
HIV par Teri kina
KELUHAN Pengobatan
Pemb.
Kembali
Ulang(-/+
rang Brat miaTerkoHIVfeksbkn
mp. firmasi HIV InfekLAIN ICD 10 Makan
Segera
(hari)
ke….)
HIV