PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIBANG KEC. MUARA UYA
Jln.Bakti Utama RT.08 Desa Ribang 1 Kecamatan Muara Uya kode Pos 71573
Email : puskesmasribang123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN

NOMOR : B. /KES/PKM-RB/443/06/2021

Telah datang ke Puskesmas Ribang Calon Pengantin (Catin) sebagai berikut :

1. Catin Laki-laki
a. Nama : Sukalim
b. Tanggal Lahir : 08-07-1988
c. Alamat : Desa Ribang II Hayup RT.03 Kec. Haruai

2. Catin Perempuan
a. Nama : Fitriani Wahyu Fatimah
b. Tanggal Lahir : 01-12-2003
c. Alamat : Desa Ribang RT. 07 Kec. Muara Uya

Terhadap Catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara
medis, pemeriksaan fisik dan penunjang dengan hasil sebagai berikut :
Hari / Tanggal Pemeriksaan : 23 Juni 2021
Tanda Vital TD : Lk. 120/70 mmHg. Pr. 120/80 mmHg N : Lk. 84 x/m Pr. 80
x/m
Temp. Lk. 36.2 ◦C. Pr. 36 ◦C. R : Lk. 22 x/m Pr. 25 x/m
BB (Kg) / TB (Cm) : Lk. 48 kg / 163 cm. Pr. 58 kg / 155 cm.
IMT (Kg / m2) : Lk. 18 Pr. 24
LiLA (Cm) : Pr. 26
Status T :T1/2/3/4/5
HB / Tanda Anemia : Lk. 16.4 Pr. 13.6
Gol. Darah & Rhesus : Lk. A / B / O / AB (+/-) Pr. A / B / O / AB (+/-)
PP Test (Test Kehamilan) : (-) Negatif

1. Berdasarkan Pemeriksaan diperoleh hasil sebagai berikut :

 Status Kesehatan Catin Laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT*
 Status Kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT*
2. Rekomendasi untuk Catin
Perencanaan kehamilan segera setelah menikah
Perencanaan kehamilan dapat dilakukan setelah pasangan calon pengantin berusia
minimal 20 tahun
3. Rekomendasi Lain :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa

dr. NURHAFIZQI SYAHDLI AL PADLIANOOR, AMK

NIP. 19880201 201704 2 003 NRPTTD. 08.7.2015.2.4.02