PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 001 /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lerian Maretta Sembiring

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 04-04-1998
Alamat : Gunung Sitember
Pekerjaan :

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Mengurus STR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 06 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 005 /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yenli Kristin Purba

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : BarisanMesin/ 10 Oktober 1996
Alamat : Tupak Raja, Kec. GunungSitember
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Mengurus SIK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 08 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nurlia Br Barus

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tigalingga/ 15-10-1990
Alamat : Tampok Kite, Kec. GunungSitember
Pekerjaan : Bidan

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Mengurus SIK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 61 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 13 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 006 /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sartika M. Sitanggang

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Balige/ 12-02-1992
Alamat : Balige
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Mengurus SIK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 11 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 016 /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rinando Saputra Sembiring

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Pondok/ 13-10-2000
Alamat : Gunung Sitember
Pekerjaan : Wiraswasta

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 15 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 018 /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Helle Manik

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Kecupak/ 12-04-1972
Alamat : Kendit Liang, Kec Gunung Sitember
Pekerjaan : PNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Pemberkasan untuk
pelatihan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 76 Kg
Tinggi Badan : 151 Cm
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 22 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 019 /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Jarni Kabeahan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Rambah Serit/ 15-08-1968
Alamat : Kendit Liang, Kec Gunung Sitember
Pekerjaan : PNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Pemberkasan untuk
pelatihan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 142/84 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 61 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 22 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 020 /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nurdiana Boang Manalu

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Dairi/ 27-11-1966
Alamat : Bukit Lau Kersik, Kec Gunung Sitember
Pekerjaan : PNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Pemberkasan untuk
pelatihan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 130/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 145 Cm
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 22 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 021 /PKM-TU/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Manesar Sihombing

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Rambah Rata/ 05-11-1976
Alamat : Batu Gun Gun, Kec Gunung Sitember
Pekerjaan : PNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Pemberkasan untuk
Calon Kepala Sekolah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 130/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 86 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 28 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 024 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Aridin Tua Silalahi

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Gundaling/ 02 Agustus 1977
Alamat : Gundaling, Kec Gunung Sitember
Pekerjaan : Petani

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Pemberkasan untuk
Persyaratan Perangkat Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 130/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 03 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 025 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Erison Tomi Jalan Tua Silalahi

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Gundaling/ 08-06-1986
Alamat : Gundaling, Kec Gunung Sitember
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Pemberkasan untuk
Persyaratan Perangkat Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 166/100 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 03 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 026 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tika Wulandari

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Kampung Jawa/ 12 September 1992
Alamat : Rante Besi, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Untuk Pengangkatan
CPNS Menjadi PNS Formasi Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 03 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 027 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Masni Br Tarigan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Landbau/ 08 Agustus 1975
Alamat : Barisan Mesin, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan : PNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Mengurus SIK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 140/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Golongan Darah : AB
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 03 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 029 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rizky Chairina Pandiangan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 14 Juni 1994
Alamat : Singgabur, Kec. STTU Julu
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Untuk Pengangkatan
CPNS Menjadi PNS Formasi Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : A
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 03 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 030 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Abdul Wujud Berutu

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Subulussalam/ 31 Oktober 1989
Alamat : Jl. Syech Hamzah Fansuri Dusun Rahmah
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Untuk Pengangkatan
CPNS Menjadi PNS Formasi Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 130/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 77 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Golongan Darah : AB
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 03 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 031 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dessy Ariyanti Br Sitanggang

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 30 Desember 1992
Alamat : Jl. Bersama Gg. Bahagia No. 121
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Untuk Pengangkatan
CPNS Menjadi PNS Formasi Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 03 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 032 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Inggrid Susantry Permatasari Manik

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Sidikalang/ 29 September 1995
Alamat : Jl. Danau Toba No. 10
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Untuk Pengangkatan
CPNS Menjadi PNS Formasi Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : A
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 03 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 037 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Susita Br Tarigan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Payambelang/ 19-10-1995
Alamat : Dusun Payambelang
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Untuk Pengangkatan
CPNS Menjadi PNS Formasi Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 154 Cm
Golongan Darah : AB
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 04 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 038 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hema Wita Huberta

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Kempawa/ 18-01-1992
Alamat : Kempawa, Kec. Tanah Pinem
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Untuk Pengangkatan
CPNS Menjadi PNS Formasi Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/90 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 05 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 039 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sanika Sihite

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Sarintonu/ 23 Juni 1994
Alamat : Sarintonu, Kec. Tigalingga
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Untuk Pengangkatan
CPNS Menjadi PNS Formasi Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/90 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : AB
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 05 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 044 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Satria Kencana P Kacaribu

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Lau Lebah/ 29-07-1997
Alamat : Lau Lebah, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan : Mahasiswa

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 11 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 046 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Clara Sindi Simamora

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Gunung Sitember/ 15 September 2003
Alamat : Gunung Sitember
Pekerjaan : Pelajar

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Masuk Kembali Ke
Pesantren

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KU : Baik
Tekanana Darah : 100/70 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.3 ´C
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak Ada
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 16 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 050 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Satjanmer Siringo-ringo

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Gundaling/ 01-01-1983
Alamat : Gundaling
Pekerjaan : Petani

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Kelengkapan Berkas
Calon Kepala Dusun

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KU : Baik
Tekanana Darah : 120/80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.3 ´C
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak Ada
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 22 Februari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

FORMAT PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN SEHAT

No Surat : /PKM-TU/ /2020
Tanggal:……………………….

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Keperluan :
No Telp/ Hp :
Hasil Pemeriksaan
Tekanana Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :

Buta Warna :

Nama Pemeriksa

(………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-TU/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No Telp/ Hp :

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : mmHg

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Buta Warna :

Gunung Sitember,
Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 051 /PKM-TU/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Briliana Riawan Panjaitan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tanah Besi/ 08-10-1988
Alamat : Perumahan Pondok Raja
Pekerjaan : CPNS

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Mengurus SIP

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Golongan Darah : 0
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 11 Januari 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 072 /PKM-TU/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Anjelina Tarigan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Barisan Mesin/ 18-01-1997
Alamat : Tumpak Raja, Kec. Gunung Sitember

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Mencari Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/90 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 24 Maret 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 075 /PKM-TU/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Arlina Marina Manullang

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Dairi/ 23-10-1967
Alamat : Tampuk Kite, Kec. Gunung Sitember

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Diklat Calon Kepala
Sekolah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 149/75 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 24 Maret 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 076 /PKM-TU/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Azura M A S itanggang

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Rambah Serit/ 02-01-2009
Alamat : Rambah Serit, Kec. Gunung Sitember

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Masuk Asrama

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 90/60 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 36 Kg
Tinggi Badan : 140 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 26 Maret 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 078 /PKM-TU/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Jul Alfin Sembiring

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Rante Besi
Alamat : Rante Besi, Kec. Gunung Sitember

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Pelamaran Anggota Polri

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 165.5 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 29 Maret 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 082 /PKM-TU/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Fauziyah Amin Naibaho

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Gunung Sitember/ 07-08-1994
Alamat : Gunung Sitember
Pekerjaan : Mahasiswa

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Mengurus STR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 31 Maret 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 083 /PKM-TU/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rizky Wahyudi Ginting

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Barisan Mesin/ 19-08-2001
Alamat : Barisan Mesin, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan :-

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Melamar Perangkat Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 31 Maret 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 091 /PKM-TU/ IV /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tohap Siringo-ringo

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Sitonong/ 12-03-1983
Alamat : Tupak Raja, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan : Guru

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Penataran Bimtek

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 130/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 07 April 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 092 /PKM-TU/ IV /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Masayu Nathasya Tarigan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 29 Januari 2009
Alamat : Lau Lebah, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan : Pelajar

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Masuk panti Sosial
Sidikalang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 146 Cm
Golongan Darah : AB
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 07 April 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 093 /PKM-TU/ IV /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Junedi Situmorang

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Rambah Rata/ 12 Juli 1980
Alamat : Rambah Rata, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan :-

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/80 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 79 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 07 April 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 094 /PKM-TU/ IV /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dirli Suranta Ginting

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Barisan Mesin/ 10-06-2007
Alamat : Barisan Mesin, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan :-

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Sekolah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : - mmHg

HR : - x/menit
RR : - x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 08 April 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr.Antonius L.Marpaung

NIP.198306132009031006 NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 107 /PKM-TU/ IV /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Prekdi Manik

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Tinggi/ 18-11-2004
Alamat : Gunung Sitember
Pekerjaan : Pelajar

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan : Masuk Sekolah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 22 April 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr. Afrina Sautma Sinur Sitorus

NIP.198306132009031006
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SITEMBER
Jl. Kesehatan No.1Gunung Sitember Kode Pos 22250
Email :uptd.puskesmas gunungsitember@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 132 /PKM-TU/ V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Antonius L.Marpaung

Jabatan : Dokter Puskesmas Gunung Sitember

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Oktora Sinaga

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : / 29-10-2000
Alamat : Desa Batu Gungun, Kec. Gunung Sitember
Pekerjaan :

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Benar Berbadan
Sehat dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk keperluan :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanana Darah : 120/70 mmHg

HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 ´C
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit Keturunan/ Kronis/
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Buta Warna :-

Gunung Sitember, 18 Mei 2021

Diketahui Dokter Pemeriksa
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Sitember
Kecematan Gunung Sitember

dr.Antonius L.Marpaung dr. Afrina Sautma Sinur Sitorus

NIP.198306132009031006 NRPK. 02.7.0111428