SKD 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SAMALANTAN
Alamat :Jalan Raya Samalantan,Ds.Samalantan, KodePos 79281
SAMALANTAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 445 / 288 / SKD-SML / VII / 2021
Yang bertandatangan di Bawah ini :

Nama : Charles S. Seman
Jabatan : Petugas Program TB Paru Puskesmas Samalantan
Alamat : Puskesmas Samalantan
Denagn Ini Menerangkan Bawa :

Nama : Frengki Fabayo
Umur : 33 Tahun
Alamat : Dusun Jirak 3/1 Ds. Samalantan, Kec.Samalantan, Kab. Bengkayang
Adalah Pasien TBC Paru Kat I Dengan Hasil BTA Positif 3+ Pemeriksaan dilakukan di Puskesmas
Samalantan dan telah menjalani Teraphy Pengobatan KDT FDC selama 6 Bulan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat Sumpah Jabatan
Dikeluarkan di : SAMALANTAN
Pada tanggal : 18 Agustus 2021
Pj. Program TBC Puskesmas Samalantan
Charles S. Seman, A.md Kep

*Surat keterangan ini berlaku sampai 27 mei 2021
SAMALANTAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/ 010 / SKD-SML / I / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Miryam Filemona Yuares / NRPTT. 52.1.028
Selaku Dokter Pemerintah Pada Puskesmas Samalantan, Kecamatan Samalantan, Kabupaten
Bengkayang.
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ELVINA MELANIA

Tempat Tgl.Lahir : Aping,12-4-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Tikala
Desa/Kelurahan : Pasty jaya
RT/RW : 010/004
Kec : Samalantan
Kab/Kota : Bengkayang
Pada Pemeriksaan Kesehatan yang kami lakukan pada hari ini ternyata :
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan SIM A
Pada tanggal : 20 Januari 2021
Dokter yang memeriksa
dr. Miryam Filemona Yuares

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 70 Kg
-Tinggi Badan : 160cm
-TD : 110/70 mmHg
-Gol. Darah : “ AB “

SAMALANTAN

No. 445/ 082 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : MELKI SEDEK. M

Tempat Tgl.Lahir : Aping,17 Oktober 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Aping
Desa/Kelurahan : Pasty jaya
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Kredit BANK
Pada tanggal : 5 Maret 2021

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 130/90 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 052 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : ARTANIUS
Tempat Tgl.Lahir : Teradu, 04 Agustus 1984
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun : Teradu
Desa/Kelurahan : Marunsu
RT/RW : 009 / 003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi Guru Pendidikan
Agama Katolik Tingkat menengah program Bimas Katolik
Pada tanggal : 15 Februari 2021
dr. Miryam Filemona

Yuares
NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Tinggi Badan : 165 cm
-TD : 110/80 mmHg
-Gol. Darah : ”A”

SAMALANTAN

No. 445 / 006 / SKD-SML / I / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. LIA PAMUNGKAS / NRPTT. 52.1.030
Bengkayang.
Nama : MISTON
Tempat Tgl.Lahir : Sambas, 12 Februari 1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dusun : Barabas Baru
Desa/Kelurahan : Mekar Baru
RT/RW : 002 / 001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pinjaman di BANK
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg
-Gol. Darah :“O”

SAMALANTAN

No. 445 / 003 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : KRISTIANUS NOFRIANSEUS

Tempat Tgl.Lahir : Pasukayu, 13 November 2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun : Pasukayu
RT/RW : 002 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/70 mmHg
-Gol. Darah :“B”

SAMALANTAN

No. 445 / 004 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : UNTUNG SIAHAAN

Tempat Tgl.Lahir : Deli Serdang, 08 September 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun : Pacong
Desa/Kelurahan : Pasti Jaya
RT/RW : 013 / 005
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 005 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : ARI SAPUTRA

Tempat Tgl.Lahir : Bamban Rancang, 6 Juli 1997
Alamat : Dusun : Bantang
Desa/Kelurahan : Babane
RT/RW : 006 / 003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 0006 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : JUMIARTI SRI SUNDARI

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 04 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun : Menjalin
Desa/Kelurahan : Nek Ginap
RT/RW : 003 / 001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan STR

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
-Gol. Darah :“B“
SAMALANTAN

No. 445/ 007 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : MARIA AGUSTINA

Tempat Tgl.Lahir : Nangga Ella Hilir,15 Agustus 1999
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiwa
Alamat : Dusun : Semano
Desa/Kelurahan : Samalantan
RT/RW : 002 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg
-Gol. Darah :“A“

SAMALANTAN

No. 445/ 012 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : DIAN MUSPITA

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 12 Februari 1987
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Jalan Pembangunan No.12
Kelurahan : Tengah
RT/RW : 005 / 005
Kec : Singkawang Barat
Kab/Kota : Singkawang
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjang STR

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg
-Gol. Darah :“O“

SAMALANTAN

No. 445/ 019 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : JUNG CHIN

Tempat Tgl.Lahir : Samalantan, 31 Januari 1990
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun : Mendung Terusan
RT/RW : 003 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjang SIM A

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 020 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : RAFLI PRATAMA SUBROTO

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang,14 Juli 2002
Pekerjaan :
Alamat : Jl.Siaga No 1
Desa/Kelurahan : Roban
RT/RW : 015/002
Kec : Singkawang Tengah
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 021 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : RESTU HERDINATA

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang,29 Juni 2002
Pekerjaan :
Alamat : Jl.Raya Sedau No 15
Desa/Kelurahan : Sedau
RT/RW : 045/007
Kec : Singkawang Selatan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 022 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : ENGGAR SEPTHY ARISTHA

Tempat Tgl.Lahir : Samalantan, 29 September 1997
Pekerjaan :-
RT/RW : 001/005
Kec : Bengkayang
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 023 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : JONATHAN BRIYAN OSTIN

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 19 September 2002
RT/RW : 001/005
Kec : Bengkayang
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 90/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 024 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : HEMINGSTONE
Tempat Tgl.Lahir : Senakin, 28 Agustus 1986
Alamat : Dusun : Jln. Raya Senakin
Desa/Kelurahan : Senakin
RT/RW : 003/000
Kec : Sengah Temila
Kab/Kota : Landak
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjang Kontrak Daerah

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 025 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : EMI SUSILA

Tempat Tgl.Lahir : Nyandung, 08 November 1994
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Dusun : Nyandung
Desa/Kelurahan : Bukit Serayan
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 026 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : ENGGAR SEPTHY ARSITHA

Tempat Tgl.Lahir : Samalantan,29 September 1997
Pekerjaan :
RT/RW : 001/005
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat STR
dr. Lia Pamungkas

NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/70 mmHg
-Gol. Darah :“-“

SAMALANTAN

No. 445/ 027 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : SALMAH
Tempat Tgl.Lahir : Sungai Minding, 1 Juli 1976
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun : Merpati
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Menikah

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 028 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : RUSDI
Tempat Tgl.Lahir : Timblan Riau, 26 Juni 1958
Alamat : Dusun : Melayu Baru
Desa/Kelurahan : Beringin Baru
RT/RW : 004/002
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Menikah

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 029 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : HERMAN
Tempat Tgl.Lahir : Siraba, 13 Mei 1993
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Sampuan
Desa/Kelurahan : Sabau
RT/RW : 004/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 030 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : YA’WAHYUDI
Tempat Tgl.Lahir : Tenguwe, 4 Juni 1975
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Taepi
Desa/Kelurahan : Monterado
RT/RW : 006/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIM

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 031 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : MONALISA SEPTIANA

Tempat Tgl.Lahir : Mempawah, 30 September 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Anggrek
Desa/Kelurahan : Pasti jaya
RT/RW : 008/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 032 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : CHRISTIAN ALVYANTO

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 4 Februari 1979
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Desa/Kelurahan : Pasti jaya
RT/RW : 008/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjang SIM

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 86Kg

-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 033 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : SE LIONG
Tempat Tgl.Lahir : Tanjung Batu, 13 November 1982
RT/RW : 001/001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 034 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : BONIVASIUS CAROL

Tempat Tgl.Lahir : Teradu, 5 September 1998
Pekerjaan :
RT/RW : 008/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia Pamungkas

NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 036 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : AHAP
Tempat Tgl.Lahir : Panjantangan, 12 Desember 1959
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dusun : Panjantangan
Desa/Kelurahan : Salumang
RT/RW : 001/001
Kec : Mempawah Hulu
Kab/Kota : Landak
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengajuan Kredit di BANK

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 88Kg

-TD : 130/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 037 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : EDI SETIAWAN

Tempat Tgl.Lahir : Malabae, 25 Maret 2000
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Malabae
RT/RW : 006/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar Pekerjaan

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 038 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : ANAR NOVALIANA

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 15 November 2002
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Karya
RT/RW : 008/002
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 44Kg

-TD : 100/80 mmHg
-Gol. Darah : “ A“

SAMALANTAN

No. 445/ 039 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : FRANSISKUS KAVERIUS

RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
-Gol. Darah :-

SAMALANTAN

No. 445/ 057 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : H.TRIYANTI
Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 9 Oktober 1983
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 008/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg
-Gol. Darah :O

SAMALANTAN

No. 445/ 058 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : LENI
Tempat Tgl.Lahir : Titi Dahan, 3 Maret 1984
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
-Gol. Darah :B

SAMALANTAN

No. 445/ 059 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : PERONIUS HERMAN

Tempat Tgl.Lahir : Monterado, 6 Januari 1986
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengajuan Pinjaman BANK

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg
-Gol. Darah :O

SAMALANTAN

No. 445 / 060 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : SEPTI DWI RAHMAYANTI, S.Si

Tempat Tgl.Lahir : Manna, 28 September 1988
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 003 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pinjaman Bank
Pada tanggal 22 Februari 2021
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 061 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : ALFIANO
Tempat Tgl.Lahir : Menjalain, 13 Februari 1999
RT/RW : 002 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 062 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : JOJON
Tempat Tgl.Lahir : Patok, 10 Agustus 1988
Alamat : Dusun : Patok
RT/RW : 012 / 004
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM A
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
-Gol. Darah :“A”

SAMALANTAN

No. 445/ 063 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : RIKO STEFANO

Tempat Tgl.Lahir : Serukam,14 Februari 1988
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Nek Bare
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengajuan Pinjaman BANK

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
-Gol. Darah :O

SAMALANTAN

No. 445 / 064 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : CHAIYATHULLAH ASMONIE

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 17 Oktober 1990
Pekerjaan : Dokter Umum
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIP
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 131/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 066 / SKD-SML / II / 2021
Bengkayang.
Nama : SUWARNO
Tempat Tgl.Lahir : Magelang, 28 Februari 1953
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun : Sei.Lipam
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuataan SIM
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/60 mmHg

SAMALANTAN
No. 445 / 070 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : SUWARNO
Tempat Tgl.Lahir : Magelang, 28 Februari 1953
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun : Sei.Lipam
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuataan SIM
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/60 mmHg

SAMALANTAN
No. 447/ 070 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : ANTONIA
Tempat Tgl.Lahir : Sabah, 20 April 1972
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 447/ 071 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : TIMOTIUS SUMARIADI

Tempat Tgl.Lahir : Jombang, 17 Maret 1970
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 074 / SKD-SML / I / 2021
Bengkayang.
Nama : BENEDIKTA ANJELIKA

Tempat Tgl.Lahir : Sungai Duri, 16 Maret 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun : Pangkalan Makmur
Desa/Kelurahan : Sungai Pangkalan II
RT/RW : 001 / 004
Kec : Sungai Raya
SEHAT / TIDAK SEHAT

Dengan Hasil Pemeriksaan Rapid Test Antigen Hasilnya Negatif
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 90/80 mmHg
-Gol. Darah :A
SAMALANTAN

No. 447/ 075 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : FILASNA AKWILA

Tempat Tgl.Lahir : Malabae, 12 November 2003
Pekerjaan :-
RT/RW : 007/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg
SAMALANTAN

No. 447/ 076 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : Agusta angga

Tempat Tgl.Lahir : Malabae, 12 November 2003
Pekerjaan :-
RT/RW : 007/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg
SAMALANTAN

No. 447/ 077 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : ALDI
Tempat Tgl.Lahir : Polongan, 11 Mei 2003
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Polongan
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Tes POLRI

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/70 mmHg
SAMALANTAN

No. 447/ 078 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : GEBI GEOVANI

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 9 agustus 1997
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Separong
RT/RW : 006/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 079 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : MARSELINA
Tempat Tgl.Lahir : Nyandung, 15 Mei 1999
Pekerjaan :-
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/90 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 080 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : SUHIRMAN
Tempat Tgl.Lahir : Brebes, 06 Maret 1976
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun : Sei Lipam
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Memperpanjang SIM

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 140/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 083 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : LOLY
Tempat Tgl.Lahir : Sei Betung, 15 Maret 1958
RT/RW : 007/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIM C

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 130/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 084 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : LOLY
Tempat Tgl.Lahir : Sei Betung, 15 Maret 1958
RT/RW : 007/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIM B

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 130/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 085 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : MARGARETA
Tempat Tgl.Lahir : Malabae, 06 Mei 1999
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 007/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 119 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : CHRISTIAN EXCEL

Tempat Tgl.Lahir : Pontianak, 05 Juli 2006
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun : Sasak
Desa/Kelurahan : Tumiang
RT/RW : 005/001
Kec : Samalantan
Dengan Hasil Pemeriksaan Rapid Test Antigen IgM/IgG Hasilnya Non Reaktif
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Masuk Asrama

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
-Gol. Darah :“- “
*surat keterangan ini berlaku sampai 4 April 2021

SAMALANTAN

No. 445/ 090 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : MONIKA
Tempat Tgl.Lahir : Rantau, 05 November 1996
Jenis Kelamin : Peremuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun : Batu Canang
Desa/Kelurahan : Rantau
RT/RW : 002/001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT


dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 90/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 090 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : MONIKA
Tempat Tgl.Lahir : Rantau, 05 November 1996
Jenis Kelamin : Peremuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun : Batu Canang
Desa/Kelurahan : Rantau
RT/RW : 002/001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 90/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 091 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : Fradian Adisyahputra

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 12 Agustus 1996
Pekerjaan :-
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan

-TD : 100/90 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 092 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : NI MADE NATALISTA DWI LESTARI

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 24 Desember 1997
Pekerjaan :-
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 90/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 093 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : DESICA THENNY

Pekerjaan :-
RT/RW : 007/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan : 49,5 Kg

-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 094 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang. Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : MARIA AGUSTINA

Tempat Tgl.Lahir : Nanga Ella,15 Agustus 1999
Pekerjaan :-
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
Dengan Hasil Pemeriksaan Rapid Tes Antigen IgM/IgD Non Reaktif

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg
*Catatan Keterangan ini berlaku sampai 24 Maret 2021

SAMALANTAN

No. 445/ 095 / SKD-SML / III / 2021
Nama : EDO ROYMONDO

Tempat Tgl.Lahir : Patok,28 Februari 1998
Pekerjaan :-
RT/RW : 011/004
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 097/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : WAWAN PASTI

Pekerjaan :-
RT/RW : 003/001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 129/83 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 098/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : EMI NIRON

Tempat Tgl.Lahir : Jaruk Param, 08 September 1991
Pekerjaan : Kontak Daerah
Alamat : Dusun : Jaruk Param
Desa/Kelurahan : Saka Taru
RT/RW : 001/001
Kec : Lembah Bawang
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 099 / SKD-SML / III / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini ini dr. Miryam Filemona Yuares / NRPTT. 52.1.028
Bengkayang.
Nama : DONALIUS
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun : Benawa Bakti
Desa/Kelurahan : Benawa Bakti
RT/RW : 016 / 003
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

Dengan Hasil Pemeriksaan Rapid Test Antibody Hasilnya Negatif

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
-Gol. Darah :A

SAMALANTAN

No. 445 / 100 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : DELLA ATIKA DEWI

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 21 Mei 2002
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 007 / 002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
-Gol. Darah : AB

SAMALANTAN

No. 445 / 101 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : MIKHA
Tempat Tgl.Lahir : Polongan, 19 Maret 1995
Pekerjaan :-
RT/RW : 001 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
-Gol. Darah :O

SAMALANTAN

No. 445/ 102 / SKD-SML / III / 2021
Nama : PROLINDA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun : Serukam
RT/RW : 002/006
Kec : Samalantan

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengantar Anak Ke Asrama

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 73.5 Kg

-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 103 / SKD-SML / III / 2021
Nama : HELMY. B.P

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 15 April 2006
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 002/006
Kec : Samalantan


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 40.5 Kg

-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 104 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : SISKA
Tempat Tgl.Lahir : Polongan, 24 Juli 1998
Pekerjaan :-
RT/RW : 002 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/8mHg

SAMALANTAN

No. 445 / 105 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : Then Men Cun

Tempat Tgl.Lahir : Semelagi, 22 Maret 1970
Pekerjaan : Petani
RT/RW : 006 / 002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
-Gol. Darah :O

SAMALANTAN

No. 445 / 106 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : ORLIN
Tempat Tgl.Lahir : Padang, 16 April 1992
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Pasrah
RT/RW : 001 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 107 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : TIMOTIUS PERINANDO

Tempat Tgl.Lahir : Anjungan, 09 Mei 1990
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
RT/RW : 002 / 001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM A

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 107 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : TIMOTIUS PERINANDO
Tempat Tgl.Lahir : Anjungan, 09 Mei 1990
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
RT/RW : 002 / 001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM C

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 109 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : WAHYU
Tempat Tgl.Lahir : Aping, 23 Maret 1981
Pekerjaan : Petani/Pekebun
RT/RW : 014 / 006
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM B 1

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 67,5 Kg

-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 111 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama :RIFKI RAMADAN

Tempat Tgl.Lahir : Melayu Baru, 12 Desember 1999
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun : Melayu Baru
RT/RW : 004 / 002
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar Pekerjaan

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 112 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama :HOLLAN KOTA

Tempat Tgl.Lahir : Pasukayu, 04 Januari 2002
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyarataan Pendaftaran POLRI

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 59,5Kg

-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 113 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama :STEPANUS IRPAN

Tempat Tgl.Lahir : Pasukayu, 20 Agustus 2003
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyarataan Pendaftaran POLRI

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 114 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama :DODI
Tempat Tgl.Lahir : Conde, 20 Desember 2000
Pekerjaan :
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN
No. 445 / 115 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama :MARTHA
Tempat Tgl.Lahir : Semelagi Besar, 02 Mei 1980
Pekerjaan :
RT/RW : 005/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN
No. 445 / 116 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : BUISAM
Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 05 Nonember 1998
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Pacong
RT/RW : 013/005
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/70 mmHg

SAMALANTAN
No. 445/ 117/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : KARIL
Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 11 Juli 2003
Pekerjaan :-
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mendaftar Brigadir POLRI
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 118/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : GEBI GEOFANI

Pekerjaan :-
RT/RW : 006/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 119/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : EXEL
Pekerjaan :-
RT/RW : 006/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 120/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : GITA MEIANGELA

Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Sabau
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 121/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : ABUI
Tempat Tgl.Lahir : Bengkayang, 01 September 1981
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun : Oyan Tikala
RT/RW : 010/004
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

Alamat :Jalan Raya Samalantan, Ds.Samalantan, KodePos 79281
SAMALANTAN

No. 445/ 122 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : ALEXANDER
Tempat Tgl.Lahir : Samalantan, 06 Juli 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Sei Limau
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
Dengan Hasil Pemeriksaan Rapid Test Antibodi IgM/IgG Hasilnya Non Reaktif
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti Kegiatan Diklat
dr. Miryam Filemona

Yuares
NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 55, 5 Kg

-TD : 120/80 mmHg
*Surat keterangan ini berlaku sampai 7 April 2021

SAMALANTAN

No. 445/ 123 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : Yani Kemala Sari

Tempat Tgl.Lahir : Pemangkat, 19 Januari 1992
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : JL.Karya komp. Mekar Sari 2 No.10A
Desa/Kelurahan : Pal Sembilan
RT/RW : 101/015
Kec : Sungai Kakap
Kab/Kota : Kubu Raya
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan PPG

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 124 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : DULCE OLIVIANTI PUTRI

Pekerjaan :-
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti Tes Bintara POLRI

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 125 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : PENDI
Tempat Tgl.Lahir : Lau Sangkar, 05 September 1967
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti DIKLAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 60Kg

-TD : 130/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 125 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : PENDI
Tempat Tgl.Lahir : Lau Sangar, 05 September 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : NekBare
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti Kegiatan Diklat

dr. Miryam Filemona
Yuares
NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 126/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : EFRIADI JACKSON

Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Sekumpit
RT/RW : 005/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti Tes POLRI
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 125 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : PENDI
Tempat Tgl.Lahir : Lau Sangkar, 05 September 1967
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti DIKLAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 60Kg

-TD : 130/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 127 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : ERLI PARLINDA DELTA

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 16 Januari 1994
RT/RW : 006/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 90Kg

-TD : 130/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 129 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : YAKOP DANDI

Tempat Tgl.Lahir :Godang Damar
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun : JERNAG
Desa/Kelurahan : Godang Damar
RT/RW : 004/002
Kec : Lembah Bawang
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan masuk anggota POLISI

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 57Kg

-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 130 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : TITIN NOVIARI

Tempat Tgl.Lahir :Purbalingga, 23 November 1989
Pekerjaan : Kontrak Daerah
Alamat : Dusun : Sentalang
Desa/Kelurahan : Semangat
RT/RW : 002/000
Kec : Ledo
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/90 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 131 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : YULIUS
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mendaftar TNI

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg
-Gol. Darah : “B“

SAMALANTAN

No. 445/ 132 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : YULIUS
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mendaftar POLRI

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 133 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : MERY TRI UTAMI

Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Pasar Sebau
Desa/Kelurahan : Gerantung
RT/RW : 003/001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
-Gol. Darah : “AB“

SAMALANTAN

No. 445/ 139/ SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : VINCENSIUS DACOSTA

Tempat Tgl.Lahir : Pasukayu, 11 April 1991
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Pada tanggal : 5 April 2021
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 142 / SKD-SML / III / 2021
Bengkayang.
Nama : YIZRAEL ANGEL KING

Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun : Sei Betung
Desa/Kelurahan : Suka Maju
RT/RW : 001/ -
Kec : Sei Betung
dr. Lia Pamungkas

NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : - mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 145/ SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : SUPARDI
Tempat Tgl.Lahir : Itam, 05 Juni 1985
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun : -
Desa/Kelurahan : Buluh Merindu
RT/RW : 001/000
Kec : Kayan Hulu
Kab/Kota : Sintang
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/150/ SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : JAYA HUTAURUK

Tempat Tgl.Lahir : Manokwari, 19 Februari 1994
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun : Sei Limau
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 152/ SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : BENIDIKTUS WELI

Tempat Tgl.Lahir : Jernang, 04 Juni 2000
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun : Jernang
RT/RW : 003/001
Kec : Lembah Bawang
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Masuk Anggota Polisi
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 147/ SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : ROMANUS RUSDI
Tempat Tgl.Lahir : Selumang, 23 Maret 1977
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Antema
Desa/Kelurahan : Pahokng
RT/RW : 000/000
Kec : Mempawah Hulu
Kab/Kota : Landak
Bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang:

Atas Permintaan :
Untuk Keperluan :
Dan berpendapat bahwa yang diperksa tersebut :
SEHAT FISIK UMUM DAN TIDAK BUTA WARNA
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 147/ SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : ROMANUS RUSDI

Tempat Tgl.Lahir : Selumang, 23 Maret 1977
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun : Antema
Desa/Kelurahan : Pahokng
RT/RW : 000/000
Kec : Mempawah Hulu
Kab/Kota : Landak
SEHAT FISIK UMUM

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 166 / SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : MUSA BATOK

Tempat Tgl.Lahir : Polongan, 19 April 1957
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjang SIM A

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 48 kg
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 227 / SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : GRACEA ZUTRISA FAJAR

Tempat Tgl.Lahir : Samalantan, 31 Juli 2002
Alamat : Dusun : Meranti
Desa/Kelurahan : Kinande
RT/RW : 002/001
Kec : Lembah Bawang
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN
No. 445/288/SKD-SML/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Lia Pamungkas / NRPTT. 52.1.030
Bengkayang.
Nama : AYU NIHARTI

TTL/Umur : 17 Mei 1996 / 25 Th
Pekerjaan : IRT
Desa/Kelurahan : Tempapan
RT/RW : 001/002
Kec : Lembah Bawang
Pada Pemeriksaan Kesehatan yang kami lakukan pada hari ini dengan hasil:
Rapid Test Anti Body Negatif ( - )
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi persyaratan kembali masuk kerja
Pada tanggal : 22 Mei 2021
Dokter Yang Memeriksa
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030

SAMALANTAN
No. 445/ 229 / SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : MARIA HELTI

Tempat Tgl.Lahir : Pasukayu, 24 April 1983
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjang SIM C

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-Berat Badan : 53,5 kg

-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 230 / SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : MELIANI MIKHA

Tempat Tgl.Lahir : Sepatun, 18 Mei 2003
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
RT/RW : 010/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 258/ SKD-SML / V / 2021
Bengkayang.
Nama : FEBRIA ANDRYANI MEKO

RT/RW : 004/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pemberkasan Pegawai RSUD
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 259/ SKD-SML / V / 2021
Bengkayang.
Nama : DANIEL FEBRIANTO

RT/RW : 006/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pemberkasan Pegawai RSUD
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 269/ SKD-SML / V / 2021
Bengkayang.
Nama : DEDI
Tempat Tgl.Lahir : Moe, 14 Juli 1999
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun : Guro
Desa/Kelurahan : Suak Barangan
RT/RW : 005/003
Kec : Sadaniang
Kab/Kota : Mempawah
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 295 / SKD-SML / V / 2021
Bengkayang.
Nama : PARAN
Tempat Tgl.Lahir : Sepatun, 17 Agustus 1968
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Umdangan Advokasi dan Sosialisasi
Pedoman Mitigasi Resiko PHBS, Literasi dan Numerasi

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 140/90 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 303 / SKD-SML / V / 2021
Bengkayang.
Nama : RIKO
Tempat Tgl.Lahir : Sepatun, 20 Juni 2002
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Masuk Kerja Kembali

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg
-Gol. Darah : “A“

SAMALANTAN

No. 445/ 304 / SKD-SML / V / 2021
Bengkayang.
Nama : YOSEF
Tempat Tgl.Lahir : Boeng, 11 Mei 1998
Pekerjaan :-
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 305 / SKD-SML / V / 2021
Bengkayang.
Nama : WIWIT CICILIA

Tempat Tanggal Lahir : Siraba, 27 Februari 2001
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun : Sampuan
RT/RW : 004/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Masuk Beasiswa UKI

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/311/SKD-SML/VI/2021
Bengkayang.
Nama : IMAM MA’RUF

Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 14/2/1980
Alamat : Dusun : Paradis
Desa/Kelurahan : Janyat
RT/RW : 001/001
Kec : Lembah Bawang
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM B1
Pada tanggal : 2 Juni 2021

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80 mmHg
-Gol. Darah : “O“

SAMALANTAN

No. 445/ 316/ SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : PITRIANI
Tempat Tgl.Lahir : Pemangkat, 03 – 09 - 2002
Alamat : Dusun : Semangat
RT/RW : 005/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan : 42Kg

-TD : 110/80 mmHg
-Gol. Darah : “O“

SAMALANTAN

No. 445/ 317/ SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : ANASTASIA
Tempat Tgl.Lahir : Pontianak, 19 April 2005
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan : 42Kg

-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 324 / SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : MARCO VANDO

Tempat Tgl.Lahir : Mendung Terusan, 11 Juni 2004
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 002/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 325 / SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : LAYO JARANDI

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 26 Juni 2006
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 325 / SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : FRANSISKA IRA

Tempat Tgl.Lahir : Nekmaih, 10 Mei 1986
Pekerjaan :-
RT/RW : 003/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 110/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 / 343 / SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : ANGGI SIANIPAR

RT/RW : 001 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM A
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 /345/ SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : ARDIANUS ERWIN

Tempat Tgl.Lahir : Tawang, 05 Mei 2003
Alamat : Dusun : Semangat
RT/RW : 006 / 003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 /345/ SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : PILIMON SUKIRNO

Tempat Tgl.Lahir : Samalantan, 26 Agustus 2003
Alamat : Dusun : Marunsu
Desa/Kelurahan : Pasukayu
RT/RW : 004 / 001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445 /346/ SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : MULIANA
Tempat Tgl.Lahir : Batokang 07 Agustus 2005
RT/RW : 008 / 003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 347 / SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : RETRIPA NINEPAN SIREGAR

RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/80 mmHg
-Gol. Darah : “AB“

SAMALANTAN

No. 445/ 348 / SKD-SML / VI / 2021
Bengkayang.
Nama : EDDY SUSANTO CHEN

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 17 Juli 1980
RT/RW : 007/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM B1

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 368/ SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : PAULUS BUJANG

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 21 September 1951
Alamat : Dusun : Pakucing
RT/RW : 001/001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIM B I Umum
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 370/ SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : GRACE YUDITA

Tempat Tgl.Lahir : Sagatani, 30 Mei 2006
Alamat : Dusun : Goa Boma
Desa/Kelurahan : Goa Boma
RT/RW : 007/004
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 371/ SKD-SML / IV / 2021
Bengkayang.
Nama : YUPITA
Tempat Tgl.Lahir : Samalantan, 15 Mei 1983
Pekerjaan : Petani
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Berkas Lamaran ke DEPAK
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 406/ SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : Wagius Sindra Viranti

Tempat Tgl.Lahir : Samalantan, 29 September 1987
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Swasta
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan melamar pendaftaran CPNS
Pada tanggal : 6 Juli 2021
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 412/ SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : NENCY
Tempat Tgl.Lahir : Aping, 22 November 1992
Pekerjaan : IRT
Desa/Kelurahan : PastiJaya
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 413/ SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : JULIANUS
Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 04 November 1990
Pekerjaan : Swasta
Desa/Kelurahan : PastiJaya
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN
No. 445/ 411/ SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : MEGA MUSTIKA

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 01 Oktober 1990
Pekerjaan : Petani
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 421 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : RAHUDA FITRI ATY

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 12 Januari 2001
Pekerjaan : Swasta
RT/RW : 005/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 422 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : FERA
Tempat Tgl.Lahir : Jirak, 03 Februari 1999
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun : Jirak
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/90 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 423 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : WILL Y DORUS

Pekerjaan : Swasta
RT/RW : 010/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 130/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 446 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : WILL Y DORUS

Pekerjaan : Swasta
RT/RW : 010/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 130/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 446 / SKD-SML / VII/ 2021
Bengkayang.
Nama : STELLA LAURENZA

Alamat : Dusun : -
Desa/Kelurahan : Pasiran
RT/RW : 001 / 001
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pendaftaran CPNS

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 447 / SKD-SML / VII/ 2021
Bengkayang.
Nama : PERDO LAWRENCE CEGAK

Alamat : Dusun : -
Desa/Kelurahan : Pasiran
RT/RW : 001 / 001
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 447 / SKD-SML / VII/ 2021
Bengkayang.
Nama : YOGA PLATRISA

Tempat Tgl.Lahir : Ngabang, 06 Mei 2000
Alamat : Dusun : Hilir Tengah II
Desa/Kelurahan : Hilir Tengah
RT/RW : 005 / 002
Kec : Ngabang
Kab/Kota : Landak
SEHAT / TIDAK SEHAT

NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 465 / SKD-SML / VII/ 2021
Bengkayang.
Nama : YOGA PLATRISA

Tempat Tgl.Lahir : Ngabang, 06 Mei 2000
Alamat : Dusun : Hilir Tengah II
Desa/Kelurahan : Hilir Tengah
RT/RW : 005 / 002
Kec : Ngabang
Kab/Kota : Landak
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/70mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 465 / SKD-SML / VII/ 2021
Bengkayang.
Nama : SONY RONALDO

Tempat Tgl.Lahir : Sake, 02 April 2002
RT/RW : 005 / 003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 100/60mmHg

SAMALANTAN
SURAT KETERANGAN VAKSINASI

No. 445/ 417 / SKD-SML / VII/ 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini ARSENIUS SUBARATA , AC. A.Md.Kep, Selaku
Kepala Puskesmas Samalantan, Kecamatan Samalantan, Kabupaten Bengkayang.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MONALISA SEPTIANA, A.Md. Kep

NIK : 6107027009830001
Tempat Tgl.Lahir : Mempawah, 30 September 1983
Pekerjaan : ASN
RT/RW : 008 / 003
Kec : Samalantan
Pada Tanggal 24 Juni 2021( Pemberian Vaksin Pertama ) dan 22 Juli 2021 (Pemberian Vaksin
Kedua ) sesuai dengan yang kami jadwalkan nama yang bersangkutan di atas Sudah melakukan
Vaksinasi di Puskesmas Samalantan, karena kesalahan nomor HP sehingga yang bersangkutan
tidak bisa mengunduh Sertifikat Vaksin
Dikeluarkan di: SAMALANTAN

Kepala Puskesmas Samalantan

Kabupaten Bengkayang
ARSENIUS SUBARATA, AC, A.Md. Kep

Penata / III C
NIP. 19820624 200604 1 011

SAMALANTAN

No. 445/ 482 / SKD-SML / VII/ 2021
Bengkayang.
Nama : ERDIANTO
RT/RW : 011/004
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT


NRPTT. 52.1.028
Catatan
-TD : 120/80mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 483 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : FRANSIKUS CAROLUS. K.O

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 12 Juni 2000
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun : Sejaruk Tembawang
RT/RW : 001/002
Kec : Lembah Bawang
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 484 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : RECXY SATYA KARDOVA

Tempat Tgl.Lahir : Muhi Riam, 22 Mei 1999
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun : Muhi Riam
Desa/Kelurahan : Muhi Bersatu
RT/RW : 001/001
Kec : Suti Semarang
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 485 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : WISNU RIANDY PRATAMA

Tempat Tgl.Lahir : Ledo, 24 Juni 1993
RT/RW : 015/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pendaftaran SATPOL PP
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan :84 Kg

-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 486 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : LUSIANA REPI

Tempat Tgl.Lahir : Teradu, 29 September 1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
RT/RW : 005/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Tes Penyuluhan Agama Katholik Non
PNS
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan :60 Kg

-TD : 100/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 487 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : ADITYA
Tempat Tgl.Lahir : Pasar sabao, 04 Juli 1994
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun : Pasar Sabao
RT/RW : 003/002
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan :53 Kg

-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 488 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : ALFREDO
Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 23 November 1995
RT/RW : 004/001
Kec : Lembah Bawang
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 170/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 489 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : ANDOYSIUS
Tempat Tgl.Lahir : DUSUN Merpati, 21 Juni 1996
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Dusun : Marga Mulia
RT/RW : 001/001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 490 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : ADITYA TEDI

Alamat : Dusun : Mendung terusan
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 491 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : RUT TASYA MARCHELLA

Tempat Tgl.Lahir : Singkawang, 10 Maret 2003
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 004/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 492 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : AGUSTINA
Tempat Tgl.Lahir : Sebelantau, 17Agustrus 1988
Pekerjaan : Guru Honor
RT/RW : 003/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Surat Lamaran Penyuluh Agama Katolik
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/90 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 493 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : DEWINA LASARI
RT/RW : 005/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 494 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : HERWANDI
RT/RW : 006/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/60 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 495 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : ALDY
RT/RW : 004/002
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/60 mmHg

SAMALANTAN
No. 445/ 497 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : DEVI INDRAYANI

Tempat Tgl.Lahir : Batokang, 11 Desember 2002
Pekerjaan : Pelajar
RT/RW : 008/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN
No. 445/ 498 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : STEPANUS WALANTIAN

Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Penyuluh Agama Non PNS
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 499 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : MELIYANI
Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 05 Maret 1990
Jenis Kelamin : Peremouan
Pekerjaan : CPNS
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengajuan Kredit
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 499 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : DANIA NITA KURNIAWATI

Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun : Lipam
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melanjutkan pendidikan
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Tinggi Badan : 149m
-TD : 100/60 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 500 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : YOSEPHA ASRI A.Md

Tempat Tgl.Lahir : Tiga Desa, 01 Juli 1979
Pekerjaan : IRT
RT/RW : 005/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Penyuluh Agama Katolik
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan : 64Kg

-Tinggi Badan : 150 m
-TD : 100/80 mmHg
SAMALANTAN

No. 445/ 500 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : NOVITA ERMA

Tempat Tgl.Lahir : Serukam, 23 Febuari 1992
RT/RW : 010/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Masuk Kerja Kembali
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 120/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 501 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : DILLA LYAWATI

RT/RW : 001/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi berkas Lamaran Penyuluh Agama Katolik
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 110/70 mmHg
-Gol. Darah : “ B+ “

SAMALANTAN

No. 445/ 502 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : TRI NESSY TASIANA

RT/RW : 005/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi berkas Lamaran Pekerjaan
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan : 38Kg
-TD : 100/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 503 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : SUPRIANUS SHOGUN

Tempat Tgl.Lahir : Puaje, 9 April 1991
Alamat : Dusun : Barabas Baru 1
Desa/Kelurahan : Mekar Baru
RT/RW : 003/001
Kec : Monterado
SEHAT / TIDAK SEHAT


dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Tinggi Badan : 165 c m
-TD : 110/80 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/ 505 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : ALFONSIUS
Tempat Tgl.Lahir : Keranji, 26 September 1988
Pekerjaan : Guru
RT/RW : 005/003
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Tinggi Badan : 162 Cm
-TD : 110/70 mmHg

SAMALANTAN

No. 445/506 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : KATARINA
Tempat Tgl.Lahir : Lumar, 15 September 1969
Pekerjaan : PNS
RT/RW : 002/001
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIPB
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-TD : 130/90 mmHg

SAMALANTAN
No. 445/507 / SKD-SML / VII / 2021
Bengkayang.
Nama : TIKA DINAR TRISNANI

Pekerjaan : Kontrak Daerah
RT/RW : 015/011
Kec : Samalantan
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIPB
dr. Lia
Pamungkas
NRPTT. 52.1.030
Catatan
-Berat Badan : 63Kg

-TD : 100/70 mmHg

SKD 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di Bawah ini :

Denagn Ini Menerangkan Bawa :

Pj. Program TBC Puskesmas Samalantan

Charles S. Seman, A.md Kep

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : ELVINA MELANIA

SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Miryam Filemona Yuares

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : MELKI SEDEK. M

SEHAT / TIDAK SEHAT

dr. Miryam Filemona Yuares

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

SEHAT / TIDAK SEHAT

Dokter yang memeriksa

dr. Miryam Filemona

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pinjaman di BANK

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : KRISTIANUS NOFRIANSEUS

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : UNTUNG SIAHAAN

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : ARI SAPUTRA

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : JUMIARTI SRI SUNDARI

SEHAT / TIDAK SEHAT

Dokter yang memeriksa

dr. Miryam Filemona Yuares

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : MARIA AGUSTINA

SEHAT / TIDAK SEHAT

Dokter yang memeriksa

dr. Miryam Filemona Yuares

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : DIAN MUSPITA

SEHAT / TIDAK SEHAT

Dokter yang memeriksa

dr. Miryam Filemona Yuares

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : JUNG CHIN