PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TERANG - KECAMATAN BOLENG
Alamat : Terang Desa Golo Sepang,Kec. Boleng. Email: pkmnangaterang22@gmail.com
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor :Pkm Nanga Trg.441.10 / 065 / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Stephanie Sihombing
NRPK : 24.7.01160002
Jabatan : Dokter Puskesmas Nanga Terang

Menerangkan bahwa :
Nama : Vergilius Ponjang
Tempat/ Tanggal Lahir : Golo Galang, 05-03-1991
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Wangkung, Desa Pota Wangka, Kec.Boleng,
Kab.Manggarai Barat
Agama : Katolik

Hasil Pemerikasaan Kesehatan :

BB : 50 Kg
TB : 150cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Cholestrol : 136 mg/dl
Gula Darah : 145 mg/dl

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, yang bersangkutan sedang dalam keadaan

SEHAT. Surat Keterangan sehat ini dibuat untuk kelengkapan berkas PANWASLU DESA
Pota Wangka Kec. Boleng Kab.Manggarai Barat

.Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terang, 18 Januari 2023

Dokter Puskesmas Nanga Terang

dr.Stephanie Sihombing
NRPK : 24.7.01160002
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TERANG - KECAMATAN BOLENG
Alamat : Terang Desa Golo Sepang,Kec. Boleng. Email: pkmnangaterang22@gmail.com