PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOBANG
Alamat : Jln. Raya Gunung Bongkok KM. 01 Kec. Sobang 42365
Email: pkmsobanglebak01@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 129/PKM -SBG /KIR/ VII /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter Puskesmas Sobang dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan dengan teliti seorang :
Nama : SINTA APRILIA
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 06 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Atas Permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Sukanagara ,Desa Sinarjaya, Kec.Sobang,Kab.Lebak
Menerangkan bahwa yang di periksa tersebut CAKAP / TIDAK CAKAP Untuk :

a. Persyaratan Kuliah
b ………………………………………………………………………………………………
.
c. ………………………………………………………………………………………………
Yang termasuk dalam klise dari lampiran keurnig reglemen :

a. Tinggi Badan : 150 Cm

b Berat Badan : 55 Kg
.
c. Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
d Pernapasan : 21 x Permenit
.
e. Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan : Baik / Kurang / Tidak Baik
f. Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri : Baik / Kurang / Tidak Baik
g Telinga tajamnya pendengaran sebelah kanan : Baik / Kurang / Tidak Baik
.
h Telinga tajamnya pendengaran sebelah kiri : Baik / Kurang / Tidak Baik
.
Ket : Dilakukan pemeriksaan mata dengan menggunakan Ishihara dan hasil MATA NORMAL

Demikian surat keterangan ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sobang, 16 Juli 2021

Pemeriksa

dr. TATANG HIDAYAT

NIP: 198701072014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOBANG
Alamat : Jln. Raya Gunung Bongkok KM. 01 Kec. Sobang 42365
Email: pkmsobanglebak01@gmail.com