PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jalan Raya Malingping – Saketi Km. 9 Kp. GintungDesaCipeundeuy KECAMATAN MALINGPING 42391

SURAT KETERANGAN
Nomor :013/PKM–CPDY/KEUR/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Cipeundeuy Kecamatan Malingping,
Dr. Robi Novryni Chania, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti
seorang Laki-laki / Perempuan:

Nama : EKA HERDIANA

Tempat, Tanggal : Lebak, 16 Mei 1982
Lahir Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Atas Permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Kaum RT/RW 004/002 Desa Malingping Utara
Kecamatan Malingping Provinsi Banten

Dengan surat tanggal No. 013

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :
TIDAK CAKAP
a. Persyaratan untuk Pantarlih Desa Malingping Utara
Yang termasuk dalam klase dari lampiran keuring
Reglemen Tinggi Badan (TB) : 163 Cm
Berat Badan (BB) : 50 Kg
Tekanan Darah (TD) : 110/80 MmHg
Nadi (N) : 80 Kali/menit
Frekuensi Pernafasan (RR) : 20 Kali/menit
GDS : 139 Mg/dl
Kolestrol : 145 Mg/dl
Tajamnya penglihatan Mata sebelah kanan : Baik / Tidak Baik
Tajamnya penglihatan Mata sebelah kiri : Baik / Tidak Baik
Pendengaran Telinga sebelah kanan & kiri : Baik / Tidak Baik

Cipeundeuy, 26 Januari 2023

DOKTER PEMERIKSA

Dr. ROBI NOVRYNI CHANIA

NIP. 1987111 201903 2 001