PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CURUGBITUNG
Jl.Raya Maja-Koleang Km.16,5 Kp.Ciseungit Desa Candi

SURAT KETERENGAN
No : 373/PKM-CB/KIR/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Hj.Elisabeth Uti Lasmana dokter UPT Puskesmas
Rawat Inap Curugbitung Kabupaten Lebak dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa memeriksa
dengan teliti seorang Laki-laki :

Nama : Aang Awaludin

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Atas Permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Leuwi Dulang Rt/Rw 001/003 Desa Sekarwangi
: Kecamatan Curugbitung Kabupaten Lebak
Dengan surat tugas tanggal 16 Agustus 2019 No.373/PKM-CB/VIII/2019 menerangkan Bahwa
yang di periksa tersebut Cakap/Tidak Cakap Untuk :
a. Melamar Pekerjaan
b. ……………………………………………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………………………………………..
Yang termasuk dalam Klase Baik dari Lapiran Keuring Reglamen
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Lingkar Dada : Dalam Batas Normal
Menarik Napas : 20 Kali/Permenit

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan) Baik Curugbitung, 16 Agustus 2019

Mata tajamnya Penglihatan Sebelah Kiri) Baik
Dokter Tersebut
Telinga Pendegaran Berbicara Sebelah Kiri/Kanan) Baik
Telinga Pendengaran Berbisik Sebelah Kiri/Kanan) Baik

Dr.Hj.Elisabeth Uti Lasmana

NIP. 19700420 201001 2 004