PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUKDAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LEGUNG
Email : puskesm4slegung@gmail.com
Jl. Raya Pantai Lombang Kec. Batang-Batang No. Telp :
08174857855
SUMENEP
Kode Pos 69473

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. 440/ /435.102.121./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Legung Kecamatan

Batang-Batang Kabupaten Sumenep dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah dan janjinya yang telah di ucapkan waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti orang :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Atas Permintaan :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat : Sehat / Tidak
Sehat

Keperluan :
Sumenep,

Dokter Puskesmas Legung

Kecamatan Batang-Batang

dr. Ceria Antika, M.Kes

NIP. 19910818 201903 2 003

KETERANGAN

Penglihatan Kiri VOS

Kanan VOD
Pendengaran Kiri
Kanan

Perbedaan Warna

Tinggi Badan

Berat Badan

Golongan Darah
NB.