DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR
Alamat : Jl. Ronggowarsito RT 03 RW 13 Bejen Karanganyar
Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57716
FORM KONSELING
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Alamat
Tanggal Konseling
Nama Dokter
Diagnosa
Nama Obat, dosis dan cara pemakaian
Riwayat alergi
Keluhan
Pasien Apoteker
…………………………………… …………………………………..