Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR
Alamat : Jl. Ronggowarsito RT 03 RW 13 Bejen Karanganyar
Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57716

FORM KONSELING

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Alamat
Tanggal Konseling
Nama Dokter
Diagnosa
Nama Obat, dosis dan cara pemakaian

Riwayat alergi

Keluhan

Pasien pernah datang konseling sebelumnya Ya/Tidak


Tindak Lanjut

Pasien Apoteker

…………………………………… …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai