PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan Kode Pos 67161
Telp. 0343 611665 email: puskesmas.sukorejo@gmail.com

No. RM / No.Lab :
Nama Pasien : Diagnosis Klinis : Pelaku perjalanan
Tanggal Lahir / Usia: Tahun Dokter : dr. Ella Sandra Iswari
Jenis Kelamin : L/P . Tgl. Pemeriksaan :
Alamat : Tanjungarum Tgl. Hasil Selesai :

JENIS HASIL
NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
IMMUNOSEROLOGI
Negatif
Swab Antigen Sars Cov-2

Keterangan :
Antigen SARS COV-2 Positif
- Pemeriksaan konfirmasi dengan RT-PCR
- Lakukan Karantina atau isolasi sesuai kriteria
- Menerapkan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) dan Physical Distancing
Antigen SARS COV-2 Negatif
- Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS COV-2
- Terutama bila pasien bergejala atau ada riwayat kontak dengan penderita
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah
level deteksi alat.

Pemeriksa,

Windha Titis P, S.Tr.Kes.

NIP.19880110 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan Kode Pos 67161
Telp. 0343 611665 email: puskesmas.sukorejo@gmail.com