PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA
Jln.Poros Palopo No.2 Siwa Kec. Pitumpanua Kab.Wajo 90992
Telp.0472-321005 Email: www.pkmpit@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.439.1 / / Pusk.Pit

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemeriksa telah memeriksa dengan teliti dan mengingat
sumaph/janji pada waktu menerima jabatan dan menerangkan bahwa :

Nama : Irmawati, A.Md.Keb

Umur : 31 Tahun

BB/TB : 69/159

Tensi : 120/80 mmHg

Golongan Darah : O

Alamat : Dusun Jampue,Desa Lompoloang Kec.Pitumpanua Kab.Wajo

Telah memeriksa kesehatannya dan sekarang dalam keadaan SEHAT dan dapat menjalankan aktivitas dan

pekerjaan dengan baik. Keterangan ini dibuat sebagai KELENGKAPAN BERKAS UNTUK PENGURUSAN

PERPANJANGAN SIK/SIPB

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwa, 9 Januari 2019

Yang memeriksa

dr.SUSANNI SAID, S.Ked

NIP.19850427 201503 2 003