PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 800 / / PKM. / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin Kota
pagaralam. Dalam menjalankan tugas mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan saat ini berada dalam keadaan :

SEHAT / SAKIT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

Tekanan darah : MmHg

Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm

Pagaralam, 20
Dokter yang bersangkutan

Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP. 19810125 200804 2 001
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Cawang Baru, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Kunjungan rumah penderita TB on terapi

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 3 Agustus 2014

7. Tanggal Kembali : 3 Agustus 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 3 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Sandar Angin, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Kunjungan rumah penderita TB gagal terapi

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 15 Agustus 2014

7. Tanggal Kembali : 15 Agustus 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 15 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Suka Jadi, Kecamatan Dempo Tengah. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang IMS

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 16 September 2014

7. Tanggal Kembali : 16 September 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 16 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Pelang Kenidai, Kecamatan Dempo Tengah.

Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang IMS

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 3 Oktober 2014

7. Tanggal Kembali : 3 Oktober 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 3 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : SD N. 13, Kecamatan Dempo Tengah. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang manfaat makan sayur

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 6 Agustus 2014

7. Tanggal Kembali : 6 Agustus 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 6 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : SD N.65 , Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Manfaat makan sayur

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 12 September 2014

7. Tanggal Kembali : 12 September 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 12 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : SD N. 13, Kecamatan Dempo Tengah. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang jenis jajanan yang berbahaya

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 6 November 2014

7. Tanggal Kembali : 6 November 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 6 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : SD N. 65 , Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang jenis jajanan yang berbahaya

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 27 Oktober 2014

7. Tanggal Kembali : 27 Oktober 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 27 Oktober 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : SMK Negeri 2, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang bahaya NAPZA

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 12 November 2014

7. Tanggal Kembali : 12 November 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 12 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : SMA N. 2, Kecamatan Dempo Tengah. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang bahaya NAPZA

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 2 November 2014

7. Tanggal Kembali : 2 November 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 2 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : SD N. 15, Kecamatan Dempo Tengah. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang manfaat cuci tangan

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 6 Desember 2014

7. Tanggal Kembali : 6 Desember 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 6 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : SD N. 16, Kecamatan Dempo Tengah. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Penyuluhan tentang manfaat cuci tangan

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 10 Desember 2014

7. Tanggal Kembali : 10 Desember 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 10 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM.SA/2015
Tanggal : 06 Juni 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Hestiana, SKM
NIP : 198203102005012007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Maksud
No Nama/ NIP Tanggal Tempat Tujuan
Perjalanan
Penyuluhan
Dr. Nyayu Halimahusa’dia Desa Gunung Cara
1 06 Juni 2015
Nip. 198101252008042001 Mesir penggunaan obat
secara raional
Penyuluhan
Andesty Desa Gunung Cara
2 06 Juni 2015
Nip.197008261992032004 Mesir penggunaan obat
secara raional

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Tahun 2015

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM.SA/2015
Tanggal : 08 Juni 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Hestiana, SKM
NIP : 198203102005012007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Maksud
No Nama/ NIP Tanggal Tempat Tujuan
Perjalanan
Sosialisasi
Dr. Nyayu Halimahusa’dia Desa Gunung tentang inisiasi
1 06 Juni 2015
Nip. 198101252008042001 Mesir menyusui dini
(IMD)

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Tahun 2015

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM.SA/2015
Tanggal : 09 Juni 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Hestiana, SKM
NIP : 198203102005012007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Maksud
No Nama/ NIP Tanggal Tempat Tujuan
Perjalanan
Penyuluhan
tentang
Dr. Nyayu Halimahusa’dia Desa Gunung pentingnya
1 06 Juni 2015
Nip. 198101252008042001 Mesir pemberian
vitamin A pada
bayi dan balita

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Tahun 2015

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM.SA/2015
Tanggal : 10 Juni 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Hestiana, SKM
NIP : 198203102005012007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Maksud
No Nama/ NIP Tanggal Tempat Tujuan
Perjalanan
Penyuluhan
Dr. Nyayu Halimahusa’dia Desa Gunung
1 06 Juni 2015 tentang diabetes
Nip. 198101252008042001 Mesir
melitus
Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Tahun 2015

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM.SA/2015
Tanggal : 11 Juni 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Hestiana, SKM
NIP : 198203102005012007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Maksud
No Nama/ NIP Tanggal Tempat Tujuan
Perjalanan
Pembnaan
Dr. Nyayu Halimahusa’dia Desa Gunung
1 06 Juni 2015 dokter kecil di
Nip. 198101252008042001 Mesir
sekolah
Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Tahun 2015

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM.SA/2015
Tanggal : 12 Juni 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Hestiana, SKM
NIP : 198203102005012007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Maksud
No Nama/ NIP Tanggal Tempat Tujuan
Perjalanan
Sosialisasi
Dr. Nyayu Halimahusa’dia Desa Gunung tentang inisiasi
1 06 Juni 2015
Nip. 198101252008042001 Mesir menyusui dini
(IMD)
Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Tahun 2015

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Cawang Baru, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Pengobatan Massal

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Ambulance Puskesmas UPTD Sandar Angin

6. Tanggal Berangkat : 06 September 2014

7. Tanggal Kembali : 06 September 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 06 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Pelang Kenidai, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Pengobatan Massal

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Ambulance Puskesmas UPTD Sandar Angin

6. Tanggal Berangkat : 24 Desember 2014

7. Tanggal Kembali : 24 Desember 2014

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 24 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Karang Dalo SB, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Pengobatan Massal

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Motor

6. Tanggal Berangkat : 24 Maret 2015

7. Tanggal Kembali : 24 Maret 2015

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 24 Maret 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Sandar Angin, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Pengobatan Massal

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Angkutan Umum

6. Tanggal Berangkat : 02 Oktober 2015

7. Tanggal Kembali : 02 Oktober 2015

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 02 Oktober 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Suka Jadi, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Pengobatan Massal

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Angkutan Umum

6. Tanggal Berangkat : 21 Februari 2016

7. Tanggal Kembali : 21 Februari 2016

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 21 Februari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM SA/ 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin, Dengan ini menugaskan kepada:

1. Nama : Dr. Nyayu Halimahtusa’dia

NIP : 198101252008042001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

2. Tujuan : Desa Karang Dalo SK, Kecamatan Dempo Utara. Pagaralam

3. Maksud Perjalanan : Pengobatan Massal

4. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari

5. Alat Angkut : Angkutan Umum

6. Tanggal Berangkat : 03 Juni 2016

7. Tanggal Kembali : 03 Juni 2016

8. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI : PAGARALAM
PADA TANGGAL : 03 Juni 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /PKM.SA/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Henny Hestiana, SKM

Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Sandar Angin
Alamat Puskesmas : Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan
Dempo UtaraKota Pagaralam Propinsi Sumatera Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : dr. Nyayu Halimahtusa’dia

Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Alamat Rumah : Jl. Pratu Zuhir No.56, RT 002/RW 001 Kecamatan Pagaralam
Utara Kota Pagaralam Propinsi Sumatera Selatan
Pekerjaan : Dokter UPTD Puskesmas Sandar Angin

Adalah benar pernah bekerja di Puskesmas Sandar Angin sebagai Dokter umum.

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus, jumlah tindakan (intervensi), Pemeriksaan

Kesehatan Individu (KIR), Catatan Pasien Rawat Jalan, Pengobatan pengobatan massal dan
penyuluhan yang dilakukan oleh yang bersangkutan selama yang bersangkutan bertugas disini
(Agustus 2014 s/d Juni 2016), yaitu:

PEMERIKSAA
JUMLAH CATATAN
JUMLAH N KESEHATAN PENGOBATAN
PERIODE TINDAKAN PENYULUHAN PASIEN
KASUS INDIVIDU MASSAL
INTERVENSI RAWAT JALAN
(KIR)
Hacting:16
Agustus 2014 79 15 - 3 79
Injeksi 36
Hacting :20
September 2014 67 11 1 2 67
Injeksi 24
Hacting :24
Oktober 2014 84 8 - 2 84
Injeksi 36
Hacting :12
November 2014 56 10 - 3 56
Injeksi 32
Hacting :10
Desember 2014 69 12 1 2 69
Injeksi 20

PEMERIKSAAN
JUMLAH CATATAN
JUMLAH KESEHATAN PENGOBATAN
PERIODE TINDAKAN PENYULUHAN PASIEN RAWAT
KASUS INDIVIDU MASSAL
INTERVENSI JALAN
(KIR)
Hacting:18
Januari 2015 79 10 - 1 79
Injeksi 36
Hacting :12
Februari 2015 67 8 - 1 67
Injeksi 24
Hacting :13
Maret 2015 84 8 1 1 84
Injeksi 36
Hacting :15
April 2015 56 6 - - 56
Injeksi 32
Hacting :21
Mei 2015 69 12 - 1 69
Injeksi 20
Hacting :24
Juni 2015 85 4 - 2 85
Injeksi 12
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

Hacting :17
Juli 2015 90 4 - - 90
Injeksi 36
Hacting :19
Agustus 2015 58 - - - 58
Injeksi 31
Hacting :11
September 2015 74 3 - - 74
Injeksi 12
Hacting :7
Oktober 2015 71 8 1 - 71
Injeksi 26
Hacting :11
November 2015 59 7 - - 59
Injeksi 24
Hacting :19
Desember 2015 61 12 - - 61
Injeksi 32

CATATAN
JUMLAH PEMERIKSAAN
JUMLAH PENGOBATAN PASIEN
PERIODE TINDAKAN KESEHATAN PENYULUHAN
KASUS MASSAL RAWAT
INTERVENSI INDIVIDU (KIR)
JALAN
Hacting:18
Januari 2016 79 2 - - 79
Injeksi 36
Hacting :20
Februari 2016 67 6 1 - 67
Injeksi 24
Hacting :17
Maret 2016 84 8 - - 84
Injeksi 36
Hacting :15
April 2016 56 12 - - 56
Injeksi 32
Hacting :22
Mei 2016 69 10 - - 69
Injeksi 20
Hacting :14
Juni 2016 85 7 1 - 85
Injeksi 12

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Henny Hestiana, SKM

NIP. 198203102005012007
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

Pagaralam, 08 September 2011

Nomor : 800/ /PKM.B/2011 Kepada

Lampiran : - Yth. Kapolsek Pajar Bulan
Perihal : Penyerahan Visum Et Repertum Di,-
An Fatmawati
Pajar Bulan Lahat

Memenuhi permintaan tertulis Kapolsek Pajar Bulan pada tanggal 25 Agustus 2011. No Pol
R/VIII/2011/RESKRIM.
Prihal tersebut pada pokok surat diatas, maka bersama ini kami serahkan Visum Et Repertum
tersebut. Atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
RAHASIA

Hari Kamis Tanggal Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Sebelas, Jam Sepuluh Lewat
Empat Puluh Lima Menit Waktu Indonesia Barat. Saya dr. Nyayu Halimahtusa’dia dokter
Puskesmas Bandar Dinas Kesehatan Kota Pagaralam. Telah memeriksa seorang perempuan
bernama Fatmawati, Umur Dua puluh Tahun, Pekerjaan Turut Orang Tua, Alamat Desa
Benua keling Kecamatan Dempo Selatan Pagaralam, Agama Islam, Warga Negara Indonesia.-
----------------------------------------------------------------------------------

Pada Pemeriksaan Luar didapatkan :

 Pasien datang dalam keadaan sadar, Pakaian Kemeja Tangan Pendek Warna Coklat, Jaket
Tangan Panjang Warna Biru Tua, Celana Pendek Warna Abu-Abu----------------------------
------------------------
 Tidak Ditemukan Apa-Apa---------------------------------------------------------------------------
---------------

Pada Pemeriksaan Kemaluan didapatkan :

 Bagian luar vagina tidak ada kemerahan, tidak ada memar--------------------------------------
---------------

Pada Pemeriksaan Rectal Toucher didapatkan :

 Robekan pada selaput darah pada arah jam dua belas, robekan sampai dasar, kemerahan
tidak ada-----
 Robekan pada selaput darah pada arah jam satu, robekan sampai dasar, kemerahan tidak
ada------------
 Robekan pada selaput darah pada arah jam dua, robekan sampai dasar, kemerahan tidak
ada------------
 Robekan pada selaput darah pada arah jam tiga, robekan tidak sampai dasar, kemerahan
tidak ada-----
 Robekan pada selaput darah pada arah jam empat, robekan sampai dasar, kemerahan
tidak ada---------
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

 Robekan pada selaput darah pada arah jam lima, robekan sampai dasar, kemerahan tidak
ada-----------
 Robekan pada selaput darah pada arah jam enam, robekan sampai dasar, kemerahan tidak
ada----------
 Robekan pada selaput darah pada arah jam tujuh, robekan sampai dasar, kemerahan tidak
ada----------
 Robekan pada selaput darah pada arah jam delapan, robekan sampai dasar, kemerahan
tidak ada-------
 Robekan pada selaput darah pada arah jam sembilan, robekan sampai dasar, kemerahan
tidak ada------
 Robekan pada selaput darah pada arah jam sepuluh, robekan sampai dasar, kemerahan
tidak ada-------
 Robekan pada selaput darah pada arah jam sebelas, robekan sampai dasar, kemerahan
tidak ada--------

KESIMPULAN :
 Luka robek lama pada selaput darah akibat benda tumpul---------------------------------------
---------------

Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat Visum Et Repertum

Dr. Nyayu Halimahtusa‘dia

 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl. Pesirah Yohan, Kelurahan Rebah Tinggi, Kecamatan Dempo Utara Kota

Kepada Yth :

Di
_____________

SURAT RUJUKAN
NO : / /PKM.SA/ 20

Bersama ini kami kirimkan/ rujuk pasien :

Nama : ………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Dengan Keluhan : ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
Telah kami berikan : ………………………………………………………..
. ………………………………………………………..
. ………………………………………………………..

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Pagaralam, ………………….20

( )