SK Dokter

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
Jl. R.E Martadinata Kel. Talise Kec. Mantikulore Palu - 94116 Telp (0451) 4131445 - 4131446
Faxmile (0451) - 4012995 Email : rsudundata.sulteng@gmail.com
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)
No. 812 / / RSUD Undata
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika
Ada), Maka dengan ini :
Nama (Pemohon) : dr. Juniaty Caroline Simanjuntak,Sp.OG(K) M.Kes

Kompetensi:
1. Dokter
2. Dokter Spesialis Obstetri & Gynekologi
3. Dokter Spesialis Konsultan
Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untufk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatan/perawatan.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
untuk melaksanakan praktik kedokteran.
Palu, 04 November 2017
dr. Rustam Amiruddin, Sp.PD

SIP No.
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

No. / / RSUD Undata
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Samson Gido, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Undata Propinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa telah mengadakan
pemeriksaan kesehatan diri seorang :
NAMA : ARAI RAHMAT CHEZAR
UMUR : 12 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. BATU BATA INDAH LRG.2 PALU SELATAN
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut,
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MENGIKUTI TURNAMEN TAEKWONDO

DI KABUPATEN POSO
Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri.
Palu, 15 Februari 2022
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PROPINSI SULAWESI TENGAH
Dokter tsb,
dr. SAMSON GIDO

NIP. 19751222 200804 1 001
SIP : 239/24.2/DINKES/V/2016
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Harris Tata, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : MAMAT ZEIN PRASETYA
UMUR : 48 TAHUN
BERAT BADAN : 60 KG
TINGGI BADAN : 163 CM
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. TOWUA NO. 16
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MENGIKUTI GOWES DAN FUNBIKE PU

DALAM HARI BAKTI KE 72
Palu, 25 September 2017

Dokter tsb,
dr. Harris Tata

NIP. 19731008 200112 1 001
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Alfreth Langitan, Sp.B, Dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah Undata Propinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa telah mengadakan
NAMA : dr. MEDIATRIX LUCIA TUJU
UMUR : 41 TAHUN
PEKERJAAN : DOKTER (PNS)
ALAMAT : PERUMAHAN SMART REGENCY BLOK GG 6 TANGGUL

SELATAN
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENGURUSAN SIM C

Dokter tsb,
dr. Alfreth Langitan, Sp.B

NIP. 19620212 199603 1 001
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Jounne Olivia Khaterina, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : MOH AFFANDI LALEDAK
UMUR : 28 TAHUN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL. MUTIARA NO. 270 KEL. DALE-DALE KEC. BALANTAK
KAB. BANGGAI
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM A DAN SIM C

Dokter tsb,
dr. Jounne Olivia Khaterina

NIP. 19840708 201001 2 004
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Alfreth Langitan, Sp.B, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : dr. MEDIATRIX LUCIA TUJU
UMUR : 41 TAHUN
PEKERJAAN : DOKTER (PNS)
ALAMAT : PERUMAHAN SMART REGENCY BLOK GG 6 TANGGUL

SELATAN
SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,
dr. Alfreth Langitan, Sp.B

NIP. 19620212 199603 1 001
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Daniel, Sp.OG (K), Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : IRYANI TAKAYA
UMUR : 46 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. TG. TURURUKA I NO. 15 KEL. LOLU SELATAN

KEC. PALU TIMUR
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MENGANGKAT ANAK
Palu, 03 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Daniel .S, Sp.OG (K)

NIP. 19691104 200012 1 002
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah dr. Harlan, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Undata
Propinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa telah mengadakan pemeriksaan
kesehatan diri seorang :
NAMA : ALMA ARIF AL AMIN
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : PEGAWAI KONTRAK (PERAWAT)
ALAMAT : JL. SOEKARNO HATTA LRG. BUKIT ALYA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERPANJANGAN KONTRAK KERJA
Palu, 03 Januari 2019

Dokter tsb,
dr. H a r l a n
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Mohammad Zainul Ramadhan , Dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah Undata Propinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa telah
mengadakan pemeriksaan kesehatan diri seorang :
NAMA : MOH. AKBAR
UMUR : 20 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. PALUPI
SEHAT : JASMANI DAN ROHANI
UNTUK : PERSYARTAN MELAMAR PEKERJAAN
Palu, 10 Desember 2018

Dokter tsb,
dr. Mohammad Zainul Ramadhan

DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irwan Muhaemin H.M, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : INDRA JAYA KUSUMA, S.Kom
UMUR : 33. TAHUN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL. SETIA BUDI LRG. MERDEKA NO. 06 PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN UNTUK MENGIKUTI BIMTEK GURU TIK

DALAM RANGKA IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013
Palu, 28 Mei 2018

Dokter tsb,
dr. Irwan Muhaemin H.M

DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Indah Fitriyani, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : YUDIT BA’DUNG
UMUR : 25 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. KARANJALEMBAH PERUMAHAN KELAPA GADING
BLOK U NO. 35
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Dokter tsb,
dr. Indah Fitriyani

NIP. 19870529 201503 2 004
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Indah Fitriyani, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : YULI RAHMAWATY
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : BTN MUTIARA INDAH, BLOK E NO. 5
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM
Palu, 06 Juli 2017

Dokter tsb,
dr. Indah Fitriyani

NIP. 19870529 201503 2 004
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nur Dina Febrianty, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : A. ST. BULKIS

DINAS KESEHATAN
UMUR : 29 TAHUN
PEKERJAAN : CPNS
ALAMAT : BTN MANDIRI MADANI INDAH BLOK I NO. 10 MAMBORO
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MENGIKUTI PELATIHAN DASAR CPNS
Palu, 09 Maret 2020

Dokter tsb,
dr. Nur Dina Febrianty

NIP. 19860215 201412 2 001

No. 812 / / RSUD UNDATA
DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Suryani, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : ABDUL LATIF JAFAR
UMUR : 69 TAHUN
PEKERJAAN : SWASTA
ALAMAT : JL. BUVU KULU NO. 100 A KABONENA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE DESA AMPIBABO
KAB. PARIGI MOUTONG
Palu, 13 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Suryani
NIP. 19850408 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ramla Tongko, M.Kes., Sp.PK Dokter pada Rumah
Sakit Umum Daerah Undata Propinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa telah
NAMA : ZAYYAN SALSABILA MAWADDAH
UMUR : 15 TAHUN 5 BULAN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : JL. TELUK TOLO NO.18 B PALU
UNTUK : PERSYARATAN MASUK SEKOLAH
Palu, 25 Juni 2016

Dokter tsb,
dr. Ramla Tongko, M.Kes., Sp.PK

NIP. 19750618 200212 2 003
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Reny Arniwaty Lamadjido, Sp.PK.,M.Kes, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Undata Propinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan
bahwa telah mengadakan pemeriksaan kesehatan diri seorang :
NAMA : LINCE, SKM.,M.AP
UMUR : 49 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. GURU TUA PERUMAHAN KELAPA ASRI BLOK A3 NO.14
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PEMBUATAN SIM A
Palu, 2017

PROVINSI SULAWESI TENGAH
Dokter tsb,
dr. Reny Arniwaty Lamadjido, Sp.PK.,M.Kes

NIP. 19621217 199010 2 001
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Esther Theresia Grace Walujan, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : AULIA RIZKY
UMUR : 17 TAHUN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : JL. JATI LRG. RAHMAT NO. 10 B
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENGURUSAN SIM

Dokter tsb,
dr. Esther Theresia Grace Walujan

NIP. 19680919 200112 2 003
DINAS KESEHATAN

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. I Wayan Suarsana, Sp.U, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : DUPPA RANTELINGGI

UMUR : 62 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. TG. MANIMBAYA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN ASURANSI
Palu, 14 Maret 2016

Dokter tsb,
dr. I Wayan Suarsana, Sp.U

NIP 19750826 200312 1 007
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dian Wahyuni, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : MUNAWAR
UMUR : 40 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. BOGENVIL NO. 7
UNTUK : MENGIKUTI DIKLAT CALON FUNGSIONAL PEJABAT

FUNGSIONAL PERANCANG PERATURAN PERUNDANG -
UNDANGAN
Palu, 03 Maret 2017

Dokter tsb,
dr. DIAN WAHYUNI

NIP 19800930 200902 2 001
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. HUSNUL KHOTIMAH, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : LIZI LISTERA YETTO
UMUR : 24 TAHUN
PEKERJAAN : PEGAWAI KONTRAK
ALAMAT : JL. YOS SUDARSO NO. 79 PALU
SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,
dr. HUSNUL KHOTIMAH

NIP. 19820713 201001 2 011
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Yudysthira Hendra, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : ISWADI
UMUR : 38 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. ANOA LRG. SEHATI

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN
dr. Yudysthira Hendra

NIP.19860717 201402 1 002

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Gina Andyka Hutasoit, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : dr. RENNY

UMUR : 26 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. PELITA AIR NO. 09 F PALU
UNTUK : MELAMAR PEKERJAAN

Dokter tsb,
dr. Gina Andyka Hutasoit

DINAS KESEHATAN
NIP. 19870525 201504 2 002

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sir Aida Ya’La, M.Kes, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : dr. Christian Lopo, Sp.THT-KL

TEMPAT, TANGGAL, LAHIR : POLMAS, 07 APRIL 1967
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI
AGAMA : KRISTEN
TEKANAN DARAH : 110/70 mm/Hg
TINGGI BADAN : 165 CM
BERAT BADAN : 70 KG
PEKERJAAN : PNS RSUD UNDATA
ALAMAT : JL. WOODWARD NO. 17 PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERMOHONAN KREDIT

PADA BPR PRIMA ARTHA
SEJAHTERA

DINAS KESEHATAN
Palu, 27 April 2018

Dokter tsb,
dr. Sir Aida Ya’La, M.Kes

NIP. 19610525 198812 2 001

NAMA : SRI WINARNI PUTRI
UMUR : 19 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. MUNIF RAHMAN BTN KABONENA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN KERJA

DINAS KESEHATAN

Dokter tsb,

NIP. 19610525 198812 2 001

NAMA : GAFAR SIDIK
UMUR : 33 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. PRAMUKA DESA MPANAU NO. 10

DINAS KESEHATAN
Palu, 06 Maret 2018

Dokter tsb,

NIP. 19610525 198812 2 001

No. 440 / / RS.UDT / 2017
NAMA : AWALUDIN MUH HAERULLAH, SH
UMUR : 43 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JALAN GARUDA 1 NO. 9 B PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : MENGIKUTI SELEKSI DIKLAT PENYIDIK TINGKAT DASAR

TA. 2017 DILINGKUNGAN BNN
DINAS KESEHATAN

Dokter tsb,

NIP. 19610525 198812 2 001
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter dr. Herman Fery Baan, M.Kes, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : DUI BERTY YANTO
UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : DESA LEMBOROMA KAB.MOROWALI UTARA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE KAB.MOROWALI

UTARA .
Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri
Palu, 20 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Herman Fery Baan, M.Kes

NIP. 19640217 199803 1 001
STR. 7311100317084007
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Subhan Habibi, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : ELVI
UMUR : 34 TAHUN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL. GAWALISE PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE AMPIBABO

KAB. PARIGI MOUTONG
Palu, 17 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Subhan Habibi

Nip. 19780323 201101 1 004
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Purwaningsih.,M.AP, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : GLEN SEBASTIAN
UMUR : 18 TAHUN
DINAS KESEHATAN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. BANTENG NO.23 PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENDAFTARAN CPNS

Dokter tsb,
dr. Purwaningsih, M.AP

NIP. 19700228 200003 2 011
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Mediatrix Lucia Tuju, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : AFANDA ALAMSYAH PUTRA
UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : KOMP. PERUMAHAN KELAPA ASRI PERMAI BLOK C2

DINAS KESEHATAN
NO. 3
SEHAT : JASMANI
Palu, 11 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Mediatrix Lucia Tuju

NIP. 19780510 200604 2 035

NAMA : JABARU
UMUR : 54 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : KEL.POBOYA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PEMBUATAN STR

Dokter tsb,

NIP. 19780510 200604 2 035

NAMA : GALI KURNIAWAN, S.Si.,M.Si
UMUR : 26 TAHUN
DINAS KESEHATAN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. MIANGAS IV NO. 11 PALU
SEHAT : JASMANI
Palu, 18 Maret 2019

Dokter tsb,

NIP. 19780510 200604 2 035

NAMA : EIRENE G.N PUAHADI
UMUR : 40 TAHUN
DINAS KESEHATAN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL. TOMBOLOTUTU LRG. KALANTARO II PALU
SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,

NIP. 19780510 200604 2 035

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rustam Amiruddin, Sp.PD, Dokter pada Rumah
NAMA : NENGAH IRA OKTAVIANI
UMUR : 17 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : KOTARAYA TIMUR

DINAS KESEHATAN
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MELANJUTKAN STUDI
Palu, 06 April 2019

Dokter tsb,

NIP. 19530910 198003 1 009
URAT KETERANGAN DOKTER

NAMA : KARTIKA LESTARI
UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. KUNDURI LRG. II NO. 9 PALU

DINAS KESEHATAN
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

DI UNIVERSITAS TADULAKO
Palu, 31 Juli 2018

Dokter tsb,

NIP. 19530910 198003 1 009

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rustam Amiruddin, Sp. PD, Dokter pada Rumah
NAMA : DINA DIYANAH
UMUR : 25 TAHUN
PEKERJAAN : -
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. ZEBRA RAYA KOMP. PERMATA REGENCY BLOK E NO.

10
SEHAT : JASMANI
Palu, 17 April 2018

Dokter tsb,

NIP. 19530910 198003 1 009

NAMA : NI NYOMAN AYU INDRIYATI
UMUR : 44 TAHUN
DINAS KESEHATAN
PEKERJAAN : PEGAWAI SWASTA
ALAMAT : DESA SUMBER SARI, KEC. PARIGI SELATAN

KAB. PARIGI MOUTONG
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PELANTIKAN SEBAGAI PEJABAT PEMBUAT AKTA

TANAH

Dokter tsb,

NIP. 19530910 198003 1 009

No. 440 / / RS.UDT / 2017
NAMA : SUAIB
UMUR : 23 TAHUN
PEKERJAAN : -
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : BTN GRIYA TADULAKO PERMAI BLOK A2 NO. 7 PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : MELANJUTKAN STUDI (S2)
Palu, 29 Juni 2016

Dokter tsb,

NIP. 19530910 198003 1 009

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Christian Lopo, Sp.THT-KL, Dokter pada Rumah
NAMA : RIZKI AYUNING EKO PUTRI
UMUR : 24 TAHUN
PEKERJAAN : -
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. HANGTUA NO. 8A PALU
SEHAT : JASMANI & ROHANI
Palu, 2 April 2016

Dokter tsb,
dr. Christian Lopo, Sp.THT-KL

NIP. 19670407 199803 1 008

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Christian Lopo, Sp.THT-KL, Dokter pada Rumah
NAMA : Hermin Panjaitan, S.Farm.,Apt.
UMUR : 26 Tahun
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. Hayam Wuruk No.31 Palu
SEHAT : Jasmani & Rohani
UNTUK : Melengkapi Persyaratan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

DINAS KESEHATAN
Palu, 19 Agustus 2013

Dokter tsb,
dr. Christian Lopo, Sp.THT-KL

NIP. 19670407 199803 1 008
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sugiharti, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : I PUTU DEDI ARTONO
UMUR : 35 TAHUN
PEKERJAAN : SWASTA
ALAMAT : JL. DAYO DARA CPI 5 BLOK B NO. 11
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE KEC. BALINGGI
KAB. PARIGI MOUTONG
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Palu, 07 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Sugiharti
NIP. 19780619 200701 2 023
DINAS KESEHATAN
SIP. 696/24.2/DPMPTSP/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sarniwaty Kamissy, Sp.PD, Dokter pada Rumah
NAMA : ZULKIFLI R. MATADJO
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. VATUVURI TONDO
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut BEBAS TBC ( TUBERCULOSIS )
UNTUK : PERSYARATAN STUDY TOUR
Palu, 23 Oktober 2019

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN
dr. Sarniwaty Kamissy, Sp.PD

NIP. 19680619 199903 2 003
DINAS KESEHATAN

NAMA : dr. MUNAWIR MAKKADAFI
UMUR : 37 TAHUN
PEKERJAAN : DOKTER
ALAMAT : PERUMAHAN PERMATA KHATULISTIWA BLOK 2 NO. 29
PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE MAKASSAR
Palu, 26 Juni 2020

Dokter tsb,

NIP. 19680619 199903 2 003
DINAS KESEHATAN

NAMA : ADITYA REZA GUSNANDA, A.Md
UMUR : 23 TAHUN
PEKERJAAN : CPNS
ALAMAT : JL. SUKA TEGUH RAYA NO. 11 A LINGKUNGAN XIII
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI

SIPIL (PNS) 100%
Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Palu,
tanggal Surat 10 Februari 2020 Nomor W4/TUN5/81/KP.00.3/II/2020.

Dokter tsb,

NIP. 19680619 199903 2 003
DINAS KESEHATAN

NAMA : SAMUEL, S.E
UMUR : 29 TAHUN
PEKERJAAN : CPNS
ALAMAT : JL. LUBANG BUAYA NO. 39, KEL. LUBANG BUAYA
KEC. CIPAYUNG, JAKARTA TIMUR
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI

SIPIL (PNS) 100%
Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan Wakil Ketua Pengadilan Negeri Palu Kelas
1A, tanggal Surat 06 Februari 2020 Nomor W21-U21/670/KP.02.1/II/2020

Dokter tsb,

NIP. 19680619 199903 2 003
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eva Yunita Wirdiastuty, Sp.PD, Dokter pada Rumah
NAMA : LADY ELIZABETH E. DALIM
UMUR : 7 TAHUN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : BTN PALUPI PERMAI BLOK A NO. 65
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE TENTENA KAB. POSO
Palu, 08 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Eva Yunita Wirdiastuty, Sp.PD

NIP. 19820609 200902 2 002
DINAS KESEHATAN

NAMA : FATMASARI SAID
UMUR : 39 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. TOMBOLOTUTU PERUM. PERMATA UNGU BLOK C
NO. 1 PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT PEJABAT

PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP DI BALAI
DIKLAT MAKASSAR
Palu, 09 Juli 2019

Dokter tsb,

NIP. 19820609 200902 2 002
DINAS KESEHATAN

NAMA : TITIEN
UMUR : 32 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. YODO RT/RW 001/004 PANAU PALU UTARA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN CALON LEGISLATIF KOTA PALU
Palu, 13 Juli 2018

Dokter tsb,

NIP. 19820609 200902 2 002
DINAS KESEHATAN

NAMA : YUNIARSIH MUSLAENI
UMUR : 24 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. SISINGAMANGARAJA

SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,

NIP. 19820609 200902 2 002
DINAS KESEHATAN

NAMA : KHESSY NOR HAMDANIATY
UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : BTN PESONA TELUK PALU B3 NO. 19
Dan Berpendapat Bahwa Yang Diperiksa Tersebut,
SEHAT : JASMANI
UNTUK : SELEKSI CALON TARUNA AKPOL
Palu, 19 Maret 2020

Dokter tsb,

DINAS KESEHATAN
NIP. 19680619 199903 2 003

NAMA : NOUVAL TREZANDY LAPATTA
UMUR : 26 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. SINAR MAWAR II B3 NO. 14 ROVIGA PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MELANJUTKAN STUDI S2
Palu, 26 Mei 2017

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN

NIP. 19680619 199903 2 003

No. 440 / / RS.UDT / 2017
NAMA : ABDURROSYAD WAHID
UMUR : 21 TAHUN
PEKERJAAN : CPNS
ALAMAT : KARANGGEDANG RT. 015 RW. 005

DESA KARANGGEDANG KEC. BUKATEJA
KAB. PURBALINGGA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN II

DINAS KESEHATAN
Dokter tsb,

NIP. 19680619 199903 2 003

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Isnaniah, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : ABDUL MUIS, ST.,MT
UMUR : 42 TAHUN
PEKERJAAN : DOSEN
ALAMAT : JL. TELUK PALU PERMAI BLOK L/2
UNTUK : PERSYARATAN TUGAS BELAJAR
Palu, 05 Juli 2016

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN
dr. Isnaniah
NIP. 19711228 200012 2 003

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. HERMILAWATY A. RUDI, Sp.KFR, Dokter pada
NAMA : SUGIONO
UMUR : 47 TAHUN
PEKERJAAN : TNI AD
ALAMAT : JL. PUE SULA PETOBO
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut sedang menjalani Teraphy diinstalasi Rehabilitasi
Medik 2 kali seminggu sebanyak 10 kali
UNTUK : TIM INTEL REM 132/TDL

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

DINAS KESEHATAN
Dokter tsb,
dr. HERMILAWATY A. RUDI, Sp.KFR

NIP. 19720603 200212 2 004

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Mediatrix L. Tuju, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : RUSTAM RAMLI, S.Sos
UMUR : 52 TAHUN
PEKERJAAN : FASILITATOR PENDAMPINGAN
ALAMAT : JL. SUNGAI MIU NO. 19 A PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN KELENGKAPAN BERKAS
Palu, 08 Juni 2020

DINAS KESEHATAN

Dokter tsb,
dr. Mediatrix L. Tuju

NIP. 19780510 200604 2 03
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Venice Chairiadi, Sp.Jp.FIHA, Dokter pada Rumah
NAMA : MOHAMMAD RIZAL, SE
UMUR : 50 TAHUN
NIP : 19690312 200212 1 011
PANGKAT/GOL : PEMBINA TKT. I, IV/b
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : KULANGO KEC. BIAU KAB. BUOL
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT KEPEMIMPINAN

TINGKAT III ANGKATAN XXIII TAHUN 2019

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN
dr.Venice Chairiadi, Sp.Jp.FIHA

NIP. 19710209 200312 1 008

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Hasannudin, Sp.Jp.FIHA, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : I MADE MUSLIANA
UMUR : 43 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : BTN BAHASE BLOK Q NO. 14
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN LINTAS WILAYAH
Palu, 25 Juni 2020

Dokter tsb,
dr. Hasannudin, Sp.Jp.FIHA

NIP. 19840724 200812 1 001
DINAS KESEHATAN

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Venice Chairiadi, Sp.Jp.FIHA, Dokter pada Rumah
a. N a m a : Dewi Indriani Susanti
b. U m u r : 27 Tahun
c. Pekerjaan : PNS
d. A l a m a t : Jl. Cumi-Cumi No. 38 Lere Palu Barat
SEHAT : Jasmani
UNTUK : Mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Kerjasama

2015/2016 Program Studi Ilmu Keperawatan FK-Unhas
Palu, 30 Juni 2015

Dokter tsb,
dr.Venice Chairiadi, Sp.Jp.FIHA

NIP. 19710209 200312 1 008
DINAS KESEHATAN

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. H. Abdullah Ammarie, Sp.PD FINASIM, Dokter
pada Rumah Sakit Umum Daerah Undata Propinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan
NAMA : MITHA SAZMITHA UMAR, S.M
UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. GARUDA II NO. 2 PALU

SEHAT : JASMANI
Dokter tsb
dr. H. Abdullah Ammarie, Sp.PD FINASIM

NIP. 19560119 198403 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. H. Abdullah Ammarie, Sp.PD FINASIM, Dokter
NAMA : DANIEL REINALDI LAUA
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. BASUKI RAHMAT I LRG MENARA I
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PENGUSULAN PENGANGKATAN CPNS

Dokter tsb
dr. H. Abdullah Ammarie, Sp.PD FINASIM

DINAS KESEHATAN
NIP. 19560119 198403 1 003

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Arlin Rinni Tutu, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : Nuryanti
UMUR : 25 Tahun
PEKERJAAN :
ALAMAT : Jl. Suprapto, Palu
SEHAT : Jasmani dan Rohani
UNTUK : Melamar Pekerjaan
Palu, 12 Maret 2008

PROINSI SULAWESI TENGAH
Dokter tsb,
Dr. Arlin Rinni Tutu

NIP. 570 017 427
DINAS KESEHATAN

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dewi Suriany Angjaya, Sp.Kj , Dokter pada
NAMA : HENI
UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : Jl. GURU TUA NO.512 PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : MELANJUTKAN STUDY

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN
dr. Dewi Suriany Angjaya, Sp.Kj

NIP. 140 086 486

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nurcahaya Keliat, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : FATIMAH
UMUR : 37 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : BTN PESONA TELUK PALU BLOK F / 4

DINAS KESEHATAN
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE DESA SIENJO

KEC. TORIBULU KAB. PARIGI MOUTONG
Palu, 13 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Nurcahaya Keliat

NIP. 195911281987032007

No.812 / / RSUD Undata
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Meilani Chandra, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : MUHAMMAD AKBAR SALAM
UMUR : 18 TAHUN
DINAS KESEHATAN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. MULAWARMAN NO. 22
SEHAT : JASMANI
Palu, 12 Juli 2018

Dokter tsb,
dr. Meilani Chandra

NIP. 19671023 199703 2 006

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Welly Hongkriwang, DTMH. Dokter pada Rumah
DINAS KESEHATAN
NAMA : SUARMAN TJATJO, S.Sos
UMUR : 58 TAHUN
PEKERJAAN : PENSIUNAN DINAS PERHUBUNGAN PROPINSI SULAWESI

TENGAH
ALAMAT : JL.UNDATA LRG. I NO.4 PALU
UNTUK : PERSYARATAN CALON ANGGOTA DPRD

KOTA PALU
Palu, 01 April 2013

Dokter tsb,
dr. Welly Hongkriwang, DTMH

NIP. 140 134 980

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Wardana M. Harun, Sp.PK, Dokter pada Rumah
DINAS KESEHATAN
NAMA : RAMLIA, SH
UMUR : 21 Tahun
PEKERJAAN :
ALAMAT : Jl. KANCIL II NO. 29 PALU
UNTUK : Persyaratan Melamar Pekerjaan
Palu, 24 Juli 2012

Dokter tsb,
Dr. Wardana M. Harun, Sp.PK

NIP. 19620826 199603 1 003

No. 440 / / RS.UDT / 2017
DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Hasniah Syah, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : Jamaluddin, SE.Ak
UMUR : 47 Tahun
PEKERJAAN : Peg. BPK RI Perwakilan Palu
ALAMAT : Jl. Prof. Moh. Yamin No. 84 Palu
UNTUK : Melaksankan Tugas Kedinasan

Palu, 13 Maret 2008
Dokter tsb,
Dr. Hasniah Syah

NIP. 140 253 694

No. 440 / / RS.UDT / 2017
DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Jenny Sampe, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : OKTAVYANUS
UMUR : 38 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. I GUSTI NGURAH RAI NO. 54 A PALU
UNTUK : PERSYARATAN PEMBUATAN SIM

Dokter tsb,
dr. Jenny Sampe

NIP. 19670620 199903 2 007
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Meilani Chandra Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : MOHAMMAD HAMDAN
UMUR : 20 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : BTN LASOANI BAWAH BLOK D6 NO. 12 A KEL. LASOANI

KOTA PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PEMBUATAN SIM C
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter tsb,
dr. Meilani Chandra

NIP. 19800805 200604 2 012
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nur Fitriani, Sp.PD Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : MUH. SYAFRIL SYAHRIZAL
UMUR : 16 TAHUN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : DESA TOBE KEC. POSO PESISIR UTARA KAB. POSO
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS
Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan dari Kepala Perwakilan BPK Provinsi
Sulawesi Tengah, tanggal Surat 21 Januari 2020 Nomor 43/S/XIX.PLU/01/2020.

Dokter tsb,
dr. Nur Fitriani, Sp.PD

NIP. 19800805 200604 2 012
DINAS KESEHATAN

NAMA : SYAHNAZ ZAFIRAH
UMUR : 14 TAHUN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : JL. CENDRAWASIH LRG. SAWERIGADING NO. 44 C PALU
Palu, 11 Maret 2020

Dokter tsb,

NIP. 19800805 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

NAMA : ANNISA HUSNA RIDWAN
UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. OTTO ISKANDARDINATA NO. 29 B PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MELANJUTKAN STUDI PROFESI

APOTEKER
Palu, 17 Juli 2020

Dokter tsb,

NIP. 19800805 200604 2 012
DINAS KESEHATAN

NAMA : IVANDER JACK REVEL RUKKA
UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : KEL. DESA TOWIORA KEC. RIO PAKAVA KAB. DONGGALA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN

POLRI
Palu, 14 Maret 2020

Dokter tsb,

NIP. 19800805 200604 2 012
DINAS KESEHATAN

No. 440 / / RS.UDT / 2017
NAMA : TRISWAN MARDANI ADE SURYA
UMUR : 23 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. ADAM MALIK NO. 5 PALU
UNTUK : MELANJUTKAN STUDI / BEASISWA
Palu, 02 Juni 2016

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN

NIP. 19800805 200604 2 012
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Putri A. Michiko Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : REINHARD LEBANG
UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : JL. PURNAWIRAWAN PALU
SEHAT : JASMANI
Palu, 20 Juni 2020

Dokter tsb,
dr. Putri A. Michiko

DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nurfitriani, Sp.PD Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : APRILIA DWI ADNA
UMUR : 06 TAHUN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : JL. BULILI 2 PETOBO PALU SELATAN
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN
Palu, 23 Juni 2020

Dokter tsb,
dr. Nurfitriani, Sp.PD

NIP. 19800805 200604 2 012
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eva Yunita Wirdiastuty, Sp.PD, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : PUTRI ARYANTI MICHIKO
UMUR : 30 TAHUN
PEKERJAAN : TENAGA KONTRAK (DOKTER)
ALAMAT : JL. GEREJA NO. 16 PALU
SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN

NIP. 19820609 200902 2 002

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eva Yunita Wirdiastuty, Sp.PD, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : STEPHANUS FERNANDO, A.Md.Kep
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : PEGAWAI KONTRAK (PERAWAT)
ALAMAT : BTN KELAPA GADING BLOK G NO. 17 KARANJALEMBA
SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN

NIP. 19820609 200902 2 002

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. I Komang Adi Sujendra, Sp.PD., FINASIM Dokter
NAMA : dr. MUH. HIDAYAT
UMUR : 34 TAHUN
PEKERJAAN : DOKTER UMUM
ALAMAT : JL. SETIA BUDI NO. 107 PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENDAFTARAN PPDS
Palu, 27 Mei 2020

Dokter tsb,
dr. I Komang Adi Sujendra, Sp.PD., FINASIM

NIP. 19650325 199003 1 014
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. I Komang Adi Sujendra, Sp.PD., FINASIM Dokter
NAMA : LOGA FEBIO BAGASKORO
UMUR : 21 TAHUN
PEKERJAAN : CPNS
ALAMAT : JL. IMAM BONJOL GG. MADANI/02 LK. II RT. 007 RW. –
DESA SUMBERREJO KEC. KEMILING, LAMPUNG
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENGANGKATAN CPNS KE PNS

Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN
dr. I Komang Adi Sujendra, Sp.PD., FINASIM

NIP. 19650325 199003 1 014

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Suldiah,Sp.A, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : MUHAMMAD ADHIM
UMUR : 14 TAHUN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : BTN P. TELUK PALU BLOK D2/9
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MELANJUTKAN SEKOLAH
Palu, 18 Juni 2020

Dokter tsb,
dr. Suldiah,Sp.A
NIP. 196103171988032003
DINAS KESEHATAN

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Marini Kalla Tanan, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : VIKY WAHYUNING
UMUR : 21 TAHUN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL. VETERAN NO. 168
SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,
dr. Marini Kala Tanan

NIP. 19780527 200604 2 018
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Lydia Corina, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : ADRIANUS PAROBE
UMUR : 40 TAHUN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : BTN LASOANI BAWAH BLOK K1 / 13
SEHAT : JASMANI DAN TIDAK MENDERITA PENYAKIT TBC
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE KABUPATEN LUWUK

DINAS KESEHATAN
Palu, 24 Juni 2020

Dokter tsb,
dr. Lydia Corina

NIP. 19680504 199803 2 005

NAMA : YUDHA SATYAGRAHA, S.Kom
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. KARAJALEMBA PALU

DINAS KESEHATAN

Dokter tsb,
dr. Lydia Corina

NIP. 19680504 199803 2 005

NAMA : ANDI CHANDRA, P.T, ST
UMUR : 41 TAHUN
PEKERJAAN : PNS DINAS KOMINFO KOTA PALU
ALAMAT : JL. PALOLA NO.8 PALU BARAT

DINAS KESEHATAN
UNTUK : MENGIKUTI DIKLAT PIM IV
Dokter tsb,
dr. Lydia Corina

NIP. 19680504 199803 2 005
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Kartin Akune, Sp.A, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : ABDURRAHMAN FAIZ
UMUR : 12 TAHUN
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : JL. MT. HARYONO NO. 52
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN MELANJUTKAN SEKOLAH
Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN
dr. Kartin Akune, Sp.A

NIP. 19660411 199803 2 001

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Amsyar Praja, dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : ANDI AIDAWATY AMIRULLAH
UMUR : TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. KS. TUBUN NO. 28 D PALI
SEHAT : JASMANI
Palu, 28 Mei 2020

Dokter tsb,
dr. Amsyar Praja

NIP. 19650812 199503 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN

No. 843 / 325 /UDT
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter / Bidan Rumah Sakit Umum Daerah Undata
Propinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa:
1. CALON SUAMI :
Nama : Iwan Pamantung
TTL : Seriti, 07 Juli 1980
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Asrama Kima Yonif 711/RKS
2. CALON ISTRI
Nama : Ernawati Palumpun, AMd. Kep
TTL : Tondon, 20 September 1980
Pekerjaan : Perawat
Alamat : BTN Lasoani Blok N3 No. 5 Palu
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar telah di Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)
Tangal Imunisasi Tangal Imunisasi Tanggal
TT 1 TT 2 Pernikahan
01 Februari 2008
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunkan seperlunya

DINAS KESEHATAN

B i d a n Tsb.
Nur Winarti Amd. Keb. SKM

NIP. 140 205 540

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ruth Thios, M.Kes, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : RATMI
UMUR : 38 TAHUN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : JL. TOMBOLOTUTU LRG. PUE YUSU NO. 14 PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE KEC. SIRENJA

KAB. DONGGALA

DINAS KESEHATAN
Palu, 07 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Ruth Thios, M.Kes

NIP. 19570801 198512 2 002

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ruth Thios, M.Kes, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : GAFAR SIDIK
UMUR : 33 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. PRAMUKA NO. 10 BIROMARU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PEMBUATAN SIM

DINAS KESEHATAN
Palu, 18 Mei 2017

Dokter tsb,
dr. Ruth Thios, M.Kes

NIP. 19570801 198512 2 002

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Nur Hidayat, Sp.KK Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : Fahrezi Kailan Putra

DINAS KESEHATAN
UMUR : 9 Tahun
PEKERJAAN : -
ALAMAT : Jl. Seta Budi Lrg Perjuangan Palu
SEHAT : Jasmani Dan Rohani
UNTUK : Mengikuti Kejuaraan Taekwondo

Dokter tsb,
Dr. Nur Hidayat, Sp.KK

NIP. 19700606 200804 1 00

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Shally Cylviana Patodo, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : WINDA PUSPITASARI
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL. M
SEHAT : JASMANI

DINAS KESEHATAN

Dokter tsb,
dr. Shally Cylviana Patodo

NIP. 19861221 201412 2 001
DINAS KESEHATAN

Undata Provinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa telah mengadakan
NAMA : MOH.ISMAN
UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL.SUTOYO NO.18 PALU
SEHAT : JASMANI
Palu, 20 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. SAMSON GIDO

NIP. 19751222 200804 1 001
SIP : 239/24.2/DINKES/V/2016
DINAS KESEHATAN

NAMA : ARDI MACHMUD
UMUR : 38 TAHUN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL. BULUMASOMBA NO. 42 PALU
SEHAT : JASMANI
Palu, 17 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. SAMSON GIDO

NIP. 19751222 200804 1 001
SIP : 239/24.2/DINKES/V/2016
DINAS KESEHATAN

NAMA : ALJUFRI M.SUE
UMUR : 30 TAHUN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL. TANGGUL UTARA NO.4
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN DINAS
Palu, 18 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. SAMSON GIDO

NIP. 19751222 200804 1 001
SIP : 239/24.2/DINKES/V/2016
DINAS KESEHATAN

NAMA : NI LUH SARINU S,Kep.Ns
UMUR : 52 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL.TG MANIMBAYA NO.272
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERPANJANGAN SURAT TANDA

REGISTRASI (STR)
Palu, 18 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. SAMSON GIDO

NIP. 19751222 200804 1 001
SIP : 239/24.2/DINKES/V/2016
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nurfiani, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Undata
Provinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa telah mengadakan pemeriksaan
kesehatan diri seorang :
NAMA : MARYANTO MANTONG PASOLANG
UMUR : 35 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. DEWI SARTIKA III BTN BUMI INDAH PERMAI BLOK D1
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE KAB. PARIGI

MOUTONG
Palu, 06 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. NURFIANI
NIP. 19890123 201705 2 005
DINAS KESEHATAN

NAMA : MOH. RIZAL PETTALOLO
UMUR : 38 TAHUN
PEKERJAAN : KARYAWAN BUMN
ALAMAT : JL. LRG. BANDENG KEC. LUWUK SELATAN
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN DINAS KE KAB. POSO
Palu, 19 Juni 2020

Dokter tsb,
dr. SAMSON GIDO

NIP. 19751222 200804 1 001
SIP : 239/24.2/DINKES/V/2016
DINAS KESEHATAN

NAMA : GRACE LILIARTI KOMBONG PADANG
UMUR : 20 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : BTN LASOANI BLOK N2 NO.13
SEHAT : JASMANI
Palu, 17 Maret 2020

Dokter tsb,
dr. SAMSON GIDO

NIP. 19751222 200804 1 001
SIP : 239/24.2/DINKES/V/2016
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nella Dinalia, Dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah Undata Provinsi Sulawesi Tengah di Palu, dengan ini menerangkan bahwa telah mengadakan
NAMA : MARWIA MASSISILA, A.Md.Kep
UMUR : 43 TAHUN
PEKERJAAN : PNS (PERAWAT)
ALAMAT : JL. URIP SUMIHARJO NO. 5 B
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PEMBUATAN SIPP (SURAT IZIN

PRAKTEK PERAWAT)
Palu, 10 Juli 2020

DINAS KESEHATAN

Dokter tsb,
dr. NELLA DINALIA

NIP. 19850808 201101 2 015
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Samson Gido, Dokter paa Rumah Sakit Umum
NAMA : ADE INDRA RANDHEL
UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. MIANGAS 2 NO. 27 PALU
SEHAT : JASMANI
Palu, 29 Juli 2019

Dokter tsb,
dr. SAMSON GIDO

DINAS KESEHATAN
NIP. 19751222 200804 1 001

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Samson Gido, Dokter paa Rumah Sakit Umum
NAMA : MUHAMMAD RIZKY
UMUR : 19 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. KAMATA RT.001 / RW.001 KEL. GUNUNG BALE,
KEC.BANAWA


Dokter tsb,
DINAS KESEHATAN
dr. SAMSON GIDO

NIP. 19751222 200804 1 001

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sofyan Bulango, Sp.An, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : DEWI RANA AMIR, SH., M.Si
UMUR : 44 TAHUN
PEKERJAAN : ADVOKAT
ALAMAT : PERDOS BLOK D6 NO.9
SEHAT : JASMANI
UNTUK : MENGADOPSI ANAK

DINAS KESEHATAN
Dokter tsb,
dr. Sofyan Bulango, Sp.An

Nip. 19660928 199803 1 001

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Franklin L. Sinanu, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : Joyce Sagita Novyanti, SE
UMUR : 34 Tahun
PEKERJAAN : PNS ( Bappeda )
ALAMAT : Jl. Dayodara BTN CPI Blok A Palu
UNTUK : Melanjutkan Pendidikan
Palu, 07 Mei 2013

Dokter tsb,
dr. Franklin L. Sinanu

NIP. 19850621 201001 1 00
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Putu Melaya, MPH, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : NURAZIZAH
UMUR : 32 TAHUN
ALAMAT : JL. PONEGORO PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERPAJANGAN SURAT TANDA
REGISTRASI (STR)
Palu, 20 Juli 2020

DINAS KESEHATAN

Dokter tsb,
dr. Putu Melaya, MPH

NIP. 19721020 200502 1 003

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Putu Melaya, MPH, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : NARWATI K, S.Pdi
UMUR : 53 TAHUN
PEKERJAAN : GURU
ALAMAT : BTN PENGAWU BLOK I.2 NO. 07 KEC. TATANGA
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE KAB. MOROWALI

DINAS KESEHATAN
Palu, 19 Juni 2020

Dokter tsb,

NIP. 19721020 200502 1 003

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Putu Melaya, MPH, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : IMANUEL
UMUR : 34 TAHUN
ALAMAT : BTN CITRA ALAM TINGGEDE III BLOK D NO. 12 KAB. SIGI
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENGURUSAN SIPP (SURAT IZIN

PRAKTEK PERAWAT)

DINAS KESEHATAN

Dokter tsb,

NIP. 19721020 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Grace Patricia Tampa'i, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : MUKMIN
UMUR : 52 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. DOMBA I NO. 38 C PALU
SEHAT : JASMANI
Palu, 08 Juli 2020

Dokter tsb,
dr. Grace Patricia Tampa'i

NIP. 19870329 201503 2 002
DINAS KESEHATAN

NAMA : GLEN SEBASTIAN
UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. BANTENG NO. 23 PALU
SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,

NIP. 19721020 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
NAMA : SANARIAH, Amd.,Kep
UMUR : 35 TAHUN
PEKERJAAN : PERAWAT
ALAMAT : BTN GRIYA TADULAKO PERMAI BLOK A2 NO. 7
SEHAT : JASMANI

Dokter tsb,

NIP. 19721020 200502 1 003

No. 440 / / RS.UDT / 2017
DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Christian Lopo, Sp.THT, Dokter pada Rumah Sakit
NAMA : MUVID IKRAMULLAH
UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : MALEALI KEC. SAUSU KAB. PARIMO
SEHAT : JASMANI
UNTUK : MELANJUTKAN STUDI

Dokter tsb,
dr.Christian Lopo, Sp.THT

NIP. 19670407 199803 1 008
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sarniwaty Kamissy, Sp.PD., Dokter pada Rumah
NAMA :
]MUR :
PEKERJAAN : ANGGOTA PANWASLU KAB. BUOL
ALAMAT : KEL. LEOK II, KEC. BIAU, KAB. BUOL
Dengan Golongan Darah AB, Berat Badan “69”Kg, Tinggi Badan Tinggi Badan “160” Cm
TD : 110/80 mmH
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan : Sendiri
DINAS KESEHATAN
Diperiksa dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani untuk Persyaratan Calon Anggota
Bawaslu Provinsi Sulawesi Tengah.
Demikian Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani ini dibuat dengan mengingat Sumpah
dan Janji pada waktu menerima jabatan.
Palu, 12 Mei 2018

+9

Dokter tsb

NIP. 19680619 199903 2 003
DINAS KESEHATAN

NAMA : A. ST. BULKIS
UMUR : 30 TAHUN
PEKERJAAN : CPNS
ALAMAT : BTN MANDIRI MADANI INDAH BLOK M NO. 2 MAMBORO
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PEMBUATAN SIP
Palu, 02 Juli 2020

Dokter tsb

NIP. 19680619 199903 2 003

DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sabria Djibran, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : SOFYAN
UMUR : 44 TAHUN
PEKERJAAN : SWASTA
ALAMAT : JL. TOGELELE DESA GUNTARANO
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE DESA LABEAN

KAB. DONGGALA
Palu, 14 Juli 2020

Dokter tsb
dr. Sabria Djibran

SIP. 84/R/24.2DPMPTSP/X/2017
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Haryanty K. Huntoyungo, M. Biomed, Sp.A Dokter
NAMA : NADIA SEFIANIS
UMUR : 14 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. MERPATI

DINAS KESEHATAN
SEHAT : JASMANI
Palu, 24 Juni 2020

Dokter tsb
dr. Haryanty K. Huntoyungo, M. Biomed, Sp.A

NIP. 19830421 201001 2 012
DINAS KESEHATAN

NAMA : MOH. GUSDIWANDI
UMUR : 17 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : BTN TERATAI MAMBORO BLOK C NO. 10
SEHAT : JASMANI DAN TIDAK MENDERITA PENYAKIT TBC
Palu, 24 Juni 2019

Dokter tsb

NIP. 19680619 199903 2 003
DINAS KESEHATAN

NAMA : MOH. TOFAN SAPUTRA
UMUR : 26 TAHUN
PEKERJAAN : FREELANCE
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. TOLAMONTE KEL. TONDO
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PELATIHAN TENAGA PENDAMPING

RELOKASI PEMUKIMAN
Palu, 24 Juni 2020

Dokter tsb

NIP. 19680619 199903 2 003

NAMA : AGUSTI JIRIANA TANGAHU
UMUR : 55 TAHUN
DINAS KESEHATAN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. LANONI NO. 84 TOLI - TOLI
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN CALON SURVEIOR FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PADA
KOMISI AKREDITASI KEMENKES R.I.

Dokter tsb
dr. SarniwatyKamissy, Sp.PD

NIP. 19680619 199903 2 003
DINAS KESEHATAN

NAMA : ANDI MUH. SUKTOMANSYAH
UMUR : 32 TAHUN
PEKERJAAN : DOSEN
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. GARUDA II NO. 9 D PALU SELATAN
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PERJALANAN KE AMPANA KAB. TOJO

UNA-UNA
Palu, 17 Juli 2020

Dokter tsb
dr. Lydia Corina

NIP. 19680504 199803 2 005

NAMA : BURHANUDDIN BASRI, S.Kep. Ns., M.Kep
UMUR : 27 TAHUN
DINAS KESEHATAN
PEKERJAAN : DOSEN
ALAMAT : KEMBANG KERANG DAYA KEC. AIKMEL LOTIM NTB
UNTUK : PENGURUSAN NIDN (NOMOR INDUK DOSEN NASIONAL)
Palu, 03 Maret 2018

Dokter tsb
dr. Lydia Corina

NIP. 19680504 199803 2 005

No. 440 / / RS.UDT / 2017
NAMA : RIZKYAH NUR ANISA

DINAS KESEHATAN
UMUR : 24 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. KAMBOJA NO.18 PALU

Dokter tsb
dr. Lydia Corina

NIP. 19680504 199803 2 005
DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. I Kom Adi Sujendera,Sp.PD., FINASIM Dokter pada
NAMA : SUHARLINA
UMUR : 58 TAHUN
PEKERJAAN : PENSIUNAN PNS
ALAMAT : BTN LASOANI BLOK G5 NO. 7
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PINDAH TASPEN
Palu, 04 Juli 2017

DINAS KESEHATAN

dr. I Kom Adi Sujendera,Sp.PD.,FINASIM

NIP. 19650325 199003 1 014

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Saul Rapar, SPM Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
NAMA : FATURRAHMAN ARYA NUGROHO

UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : BTN TAVANJUKA INDAH BLOK C3 NO. 16.
SEHAT : JASMANI
UNTUK : MENDAFTAR POLRI
Palu, 14 April 2015

DINAS KESEHATAN
DIREKTUR RSUD UNDATA

dr. I Kom Adi Sujendera,Sp.PD.,FINASIM

NIP. 19650325 199003 1 014

No. 440 / / RS.UDT / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Hardiknas Steven Saneba, Dokter pada Rumah Sakit Umum
NAMA : JEANE YUNITA CHRISNAWATI, S.ST
UMUR : 33 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : BTN PALUPI BLOK BS NO. 18

DINAS KESEHATAN
UNTUK : PENGURUSAN STR
Dokter tsb,
dr. Hardiknas Steven Saneba

NIP. 19840502 201402 1 003

No. 440 / / RS.UDT / 2017
NAMA : RAHMA NUR
UMUR : 31 TAHUN
PEKERJAAN : HONOR
ALAMAT : JL. CEMPEDAK I NO.33 PALU

DINAS KESEHATAN
UNTUK : PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT IZIN KERJA BIDAN

(SIKB)
Dokter tsb,

NIP. 19840502 201402 1 003

No. 440 / / RS.UDT / 2017
NAMA : SITI AISAH
UMUR : 18 TAHUN
PEKERJAAN : MAHASISWA
ALAMAT : JL. EMY SAELAN (ASMIL YONIF 711/RAKSATAMA) PALU

DINAS KESEHATAN
UNTUK : PERSYARATAN PEMBUATAN SIM C
Dokter tsb,

NIP. 19840502 201402 1 003

No. 440 / / KES
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dewi Suriany Angjaya, Sp.Kj, Dokter pada Rumah
NAMA : BIYAN ILFANTIYO
UMUR : 26 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JL. NANGKA NO.30 BUMISAGU PALU
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERPANJANGAN SIM

DINAS KESEHATAN
Dokter tsb
dr. Dewi Suriany Angjaya, Sp.Kj

NIP. 140 086 486

NAMA : SITI FAUZIAH
UMUR : 25 TAHUN
DINAS KESEHATAN
PEKERJAAN : DOSEN
ALAMAT : JL. PROF. MUH. YAMIN NO. 88 LUWUK
SEHAT : JASMANI
UNTUK : PERSYARATAN PENGAJUAN NIDN

Dokter tsb,

NIP. 19680619 199903 2 003
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Reny Arniwaty Lamadjido, Sp.PK.,M.Kes
NIP : 19621217 199010 2 001
Jabatan : Direktur RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah
Memberikan rekomendasi kepada nama yang tercantum dibawah ini :

DINAS KESEHATAN
Nama : Nurul Ramadhani, A.md.,Rad
TTL : Palu, 22 Februari 1993
Alamat : Jl. Bukit Jabal Rahma II Blok C No. 3
No HP : 085241077017
Untuk mengikuti perkuliahan D4 Alih jenjang jurusan Radiodiagnostik pada POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES SEMARANG.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 16 Mei 2017

Direktur
dr. Reny Arniwaty Lamadjido, Sp.PK.,M.Kes

NIP. 19621217 199010 2 001

SK Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

Nama (Pemohon) : dr. Juniaty Caroline Simanjuntak,Sp.OG(K) M.Kes

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Palu, 04 November 2017

dr. Rustam Amiruddin, Sp.PD

SURAT KETERANGAN DOKTER

NAMA : ARAI RAHMAT CHEZAR

ALAMAT : JL. BATU BATA INDAH LRG.2 PALU SELATAN

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut,

UNTUK : PERSYARATAN MENGIKUTI TURNAMEN TAEKWONDO

Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri.

Palu, 15 Februari 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

dr. SAMSON GIDO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NAMA : MAMAT ZEIN PRASETYA

TINGGI BADAN : 163 CM

ALAMAT : JL. TOWUA NO. 16

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut,

UNTUK : PERSYARATAN MENGIKUTI GOWES DAN FUNBIKE PU

Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri.

Palu, 25 September 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

dr. Harris Tata

SURAT KETERANGAN DOKTER

NAMA : dr. MEDIATRIX LUCIA TUJU

PEKERJAAN : DOKTER (PNS)

ALAMAT : PERUMAHAN SMART REGENCY BLOK GG 6 TANGGUL

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut,

UNTUK : PERSYARATAN PENGURUSAN SIM C

Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri.

Palu, 05 September 2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

dr. Alfreth Langitan, Sp.B

SURAT KETERANGAN DOKTER

NAMA : MOH AFFANDI LALEDAK

ALAMAT : JL. MUTIARA NO. 270 KEL. DALE-DALE KEC. BALANTAK

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut,

UNTUK : PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM A DAN SIM C

Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri.

Palu, 08 Februari 2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

dr. Jounne Olivia Khaterina

SURAT KETERANGAN DOKTER

NAMA : dr. MEDIATRIX LUCIA TUJU

PEKERJAAN : DOKTER (PNS)

ALAMAT : PERUMAHAN SMART REGENCY BLOK GG 6 TANGGUL

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut,

UNTUK : PERSYARATAN PENGURUSAN SIM C

Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri.

Palu, 05 September 2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

dr. Alfreth Langitan, Sp.B

SURAT KETERANGAN DOKTER

NAMA : IRYANI TAKAYA

ALAMAT : JL. TG. TURURUKA I NO. 15 KEL. LOLU SELATAN

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut,

UNTUK : PERSYARATAN MENGANGKAT ANAK

Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri.

Palu, 03 Juli 2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

dr. Daniel .S, Sp.OG (K)