FORMAT-7

TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KUESIONER
PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL
MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
BAGI KEPALA PUSKESMAS

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Kuesioner diisi oleh Kepala Puskesmas.
 Petugas Puskesmas diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih jawaban
yang sesuai.

IDENTITAS
Nama Kepala Puskesmas :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

INDIKATOR INPUT
1. Adakah sumber pembiayaan untuk kegiatan asuhan mandiri ?
a. Ada (sebutkan)
 Swadaya masyarakat
 Pemerintah
 Swasta/Sumber lain yang tidak mengikat

b. Tidak ada

2 Adakah tenaga yang memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidang

pelayanan kesehatan tradisional
a. Tidak ada
b. Ada
 Pendidikan Kesehatan Tradisional (Nakestrad) dan
pelatihan terakreditasi

1
  Pendidikan Kesehatan Tradisional (Nakestrad)
 Pelatihan Terakreditasi
 Belajar sendiri
3 Apakah ada penunjukan dari kepala puskesmas kepada petugas untuk
menjadi Fasilitator Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional?
a. Ada
b. Tidak

4 Apakah puskesmas memiliki buku panduan/pedoman pemanfaatan

TOGA dan Akupresur?
a. Ada
 Buku panduan bersumber dari Kemenkes
 Buku panduan berasal dari sumber lain di luar Kemenkes
b. Tidak ada

5 Apakah puskesmas melakukan kemitraan dengan lintas sektor terkait ?

INDIKATOR PROSES
6 Sebutkan kegiatan yang dilakukan oleh puskesmas dalam mendukung
asuhan mandiri ?
a. Sosialisasi
b. Orientasi Asuhan Mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur
c. Failitasi Pembentukan Kelompok
d. Pendampingan
e. Pembinaan (penilaian)
f. Tidak ada
7 Apakah Puskesmas melakukan pembinaan di luar kelompok Asman?
a. Ada
 Pramuka
 Karang taruna
 Posyandu
 Posbindu
 Organisasi wanita
 Poskestren

2
  UKK
 UKS
 Sebutkan lainya
b. Tidak ada
8 Berapa Kelompok Asuhan Mandiri yang sudah di bina oleh Puskesmas?

9 Berapa kali Puskesmas melakukan pembinaan untuk kelompok asuhan

mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur dalam satu tahun terakhir?
a. 10 atau lebih
b. 7 s/d 9 kali
c. 4 s/d 6 kali
d. Kurang dari 4 kali
e. Tidak ada
10 Apakah puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan tradisional
( akupresur, akupunktur, herbal)?
a. Ya
b. Tidak
INDIKATOR OUT PUT
11 Apakah puskesmas mempunyai data penyakit /keluhan ringan dari
setiap kelompok asuhan mandiri yang dibinanya?
a. Ya
b. Tidak
12 Adakah intervensi Asuhan mandiri yang dilakukan puskesmas terhadap
masalah kesehatan keluarga sesuai pertanyaan nomor 12
a. Ya
b. Tidak
13 Adakah rencana kegiatan bersama dengan mitra sesuai di pertanyaan
indikator proses nomor 5
a. YA
b. Tidak
14 Berapa jumlah kader yang sudah mendapatkan orientasi Asuhan
Mandiri?

15 Apakah puskesmas menyelenggarakan pelayanan konseling asuhan

mandiri?

3
4