TINGKAT KECAMATAN/KOTA FORMAT-2

KUESIONER
PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL MELALUI
PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
BAGI KELUARGA BINAAN

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Kuesioner dibagikan kepada keluarga binaan yang kelompok asuhan mandirinya sedang
dinilai.
 Keluarga Binaan diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih jawaban yang
sesuai.

IDENTITAS
Nama Keluarga binaan :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :

No. PERTANYAAN
INDIKATOR INPUT
1 Apakah ada panduan yang digunakan untuk melaksanakan asuhan mandiri kesehatan
tradisional?

a. Buku Panduan berasal dari Kemenkes

b. Buku panduan berasal dari sumber lain

c. Tidak ada buku panduan/pedoman

2 Darimana Saudara mendapatkan benih tanaman?

a. Swadaya

b. Sumber lain

INDIKATOR PROSES
3 pakah Saudara mengikuti kegiatan pembinaan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan
akupresur dari Kader dengan teratur

a. setiap 1 -3 bulan sekali

 b. setiap 4-6 bulan sekali

c. setiap 7-10 bulan sekali

d. setiap 10-12bulan sekali

e. tidak pernah sama sekali

4 Darimana Keterampilan akupresur diperoleh ?

a. belajar sendiri (menggunakan buku saku atau video)

b. Belajar dari Kader

c. mengikuti orientasi yang dilakukan oleh Puskesmas

5 Apakah Saudara sudah memanfaatkan akupresur? Bukti dapat dilihat dari catatan
keluarga binaan)

a. untuk diri sendiri

b. keluarga

c. kelompok

6 Apabila Saudara tidak dapat mengatasi gangguan kesehatan ringan dengan asuhan
mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur, apa yang Saudara lakukan?

a. Ke kader

b. Ke Puskesmas

c. Menggunakan cara lain selain Asman

INDIKATOR OUTPUT
7 Berapa jenis tanaman obat yang ditanam dan dimanfaatkan dalam TOGA milik
Saudara?

a. Telah menanam dan memanfaatkan lebih dari 10 jenis tanaman obat

b. Telah menanam dan memanfaatkan 6 - 9 jenis tanaman obat

c. Menanam dan memanfaatkan kurang dari 5 jenis tanaman obat

8 Apakah Saudara memiliki buku catatan terhadap pemanfaatan TOGA untuk mengatasi
gangguan kesehatan ringan di rumah ?

a. Ada

b. Tdak ada

9 Apakah saudara mengetahui peralatan memasak ramuan TOGA yang tidak boleh
digunakan?

a. Ya (sebutkan)
 b. Tidak

10 Apakah Saudara melakukan akupresur untuk mengatasi gangguan kesehatan ringan?

a. Ya dengan benar

b. Ya kurang benar

c. Tidak bisa

11 Apakah saudara mengetahui kondisi yang tidak boleh dilakukan akupresur?

a. Ya (sebutkan)

b. Tidak

12 Sebutkan cara memelihara TOGA yang Saudara miliki?

a. Disiram

b. Dipupuk

c. Dibersihkan dari tanaman pengganggu

d. Dibuang hamanya

e. Dipangkas secara teratur

13 Apakah saudara memanfaatkan TOGA untuk meningkatkan ekonomi keluarga?

a. Ya

b. Tidak