KOP PONDOK PESANTREN

SURAT KEPUTUSAN

Nomor : ………………………………….

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengoptimalkan peran dan tugas Pos

Kesehatan Pesantren (Poskestren) sebagai upaya investasi,
sebagai sarana perubahan perilaku melalui Pendidikan
Kesehatan Pondok Pesantren, maka dipandang perlu untuk
membentuk Kepengurusan Poskestren Pondok Pesantren
…………………………… Desa ……………………
Kecamatan ………………….
Mengingat : 1. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan, Menteri Agama
dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
1067/Menkes/SKB/VII/2020, Nomor 385 Tahun 2002,
dan Nomot 37 tahun 2002 tentang Peningkatan
Kesehatan Pondok Pesantren dan Institusi Keagamaan
Lainnya
2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Isntruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat;
4. Kewenangan mengangkat Kepala/Guru/Pegawai/
Administrasi Pondok Pesantren ……………. ada
ditangan Yayasan Pondok Pesantren ………………..

MEMUTUSKAN

Pertama : Membentuk susunan pengurus Poskestren ……………….

Desa ………………… Kecamatan …………… dengan
susunan nama pengurus sebagaimana tersebut dalam
lampiran surat keputusan ini;
Kedua : Tugas pengurus dimaksudkan dalam DIKTUM PERTAMA
Surat Keputusan ini adalah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan kepada warga Pondok Pesantren
…………. Mengenai pelayanan kesehatan di bidang
promotive dan preventif;
2. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
disusun;
3. Melaksanakan koordinasi dengan sektor terkait;
4. Melaporkan hasil kegiatan secara rutin kepada Ketua
Yayasan Pondok Pesantren …………….
Ketiga : Asli keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk digunakan dengan penuh ikhlas dan
bertanggungjawab.

Ditetapkan di : …………
Pada Tanggal : …………….
Mengetahui,
Kepala Desa ……………… Ketua Yayasan Pondok Pesantren
…………..
TTD &
TTD &
Stempel
Stempel
…………………………….. ……………………………………………
 STRUKTUR KEPENGURUSAN POSKESTREN

Pembina
………………………

Kepala Puskesmas Patikraja Ketua

Dr. Esti Haryati ………………………

Wakil
………………………

Sekretaris Bendahara
……………………… ………………………

POKJA PHBS & POKJA GIZI POKJA POKJA GAWAT

KESEHATAN DARURAT
Kesling
REPRODUKSI
1. ………….…. 1. ……………… 1. ………………. 1. ………………
2. …………….. 2. ……………… 2. ………………. 2. ………………

3. …………….. 3. ……………… 3. ………………. 3. ………………

4. ……………… 4. ………………. 4. ………………
4. ……………..