DAFTAR HADIR NARASUMBER

SOSIALISASI DAN PERTEMUAN P2HIV AIDS TINGKAT KECAMATAN

PUSKESMAS PATIKRAJA KABUPATEN BANYUMAS
SENIN,27 NOVEMBER 2017

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Jasun, S.Kep 1
DinasKesehatanKab.Banyumas

2 AchmadChairulHamdi,SKM., 2
DinasKesehatanKab.Banyumas
MKM

Mengetahui
KepalaPuskesmasPatikraja Pelaksana

AndikPegiarto, SKM SitiZuniyati, Amd. Keb

NIP. 19620205 198409 1 002 NIP.19690628 199103 2 008

DAFTAR HADIR NARASUMBER

 SOSIALISASI DAN PELATIHAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)PENDERES
DI DESA SAWANGAN WETAN KECAMATAN PATIKRAJA
PUSKESMAS PATIKRAJA KABUPATEN BANYUMAS
TANGGAL

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. Kabid KesraSetdaKab. 1
Fatikul Ikhsan ,Sh, M. Hum
Banyumas

2. Siti Munjiah 2
DinasKesehatanKab.Banyumas

3. Satuan Pengawas 3
Teguh Santosa, SH
Ketenagakerjaan Provinsi

Mengetahui
KepalaPuskesmasPatikraja Pelaksana

AndikPegiarto, SKM SitiZuniyati, Amd. Keb

NIP. 19620205 198409 1 002 NIP.19690628 199103 2 008

DAFTAR HADIR NARASUMBER

SOSIALISASI BIAS BAGI GURU UKS
 PUSKESMAS PATIKRAJA KABUPATEN BANYUMAS
SELASA, 07 AGUSTUS 2018

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Nuning Mardiyati, SKM DinasKesehatanKab.Banyumas

Mengetahui
KepalaPuskesmasPatikraja Pelaksana

AndikPegiarto, SKM SitiZuniyati, Amd. Keb

NIP. 19620205 198409 1 002 NIP.19690628 199103 2 008

DAFTAR HADIR NARASUMBER

PENGUATAN FORUM KESEHATAN DESA (FKD)
PUSKESMAS PATIKRAJA KABUPATEN BANYUMAS
 SELASA,4DESEMBER 2018

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Sugiarso, S.KM DinasKesehatanKab.Banyumas

Staff Teknis Pejabat Pelaksana TeknisKegiatan

Cici Eli Arianti, Amd. Keb SitiZuniyati, Amd. Keb

NIP. 19760929 200501 2 016 NIP.19690628 199103 2 008

DAFTAR HADIR NARASUMBER

BIMTEK FORUM KESEHATAN DESA (FKD)
PUSKESMAS PATIKRAJA KABUPATEN BANYUMAS
JUMAT, 21 NOVEMBER 2018
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Nur Hadi Kurniawan, ST, M.Si Dinas Kesehatan

Kab.Banyumas

Staff Teknis Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Cici Eli Arianti, Amd. Keb Siti Zuniyati, Amd. Keb

NIP. 19760929 200501 2 016 NIP.19690628 199103 2 008

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

WILAYAH PUSKESMAS PATIKRAJA
TAHUN 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Hadi Kurniawan, ST, M.Si

NIP : 197001222 199402 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kasi Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Alamat Instansi : JL. R. A. Wiryaatmadja No. 04 Purwokerto

Dengan ini menyatakan (bersedia/tidak bersedia *) menjadi narasumber pada Kegiatan BIMTEK
FORUM KESEHATAN DESA (FKD) di Puskesmas Patikraja yang dilaksanakan pada hari Jumat
tanggal 21 November 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, November 2018

Yang Menyatakan

Nur Hadi Kurniawan, ST, M.Si

NIP. 197001222 199402 1 002