Absen 2016 Betul

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT
JLN. T IMAM SABIL KLUET TENGAH - KODE POS 23756
Nomor : /PKM/IV/2019 Manggamat, 11 April 2019

Lampiran :-
Perihal : Surat Balasan Penelitian
Berdasarkan surat saudara Nomor B/1834/UN11.1.6/KM/2019 Tanggal 22 Maret 2019,

perihal izin untuk mengumpulkan data pada Puskesmas Manggamat Kecamatan Kluet Tengah Kabupaten Aceh
Selatan, maka bersama ini kami sampaikan kepada Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas
Syiah Kuala Darussalam Banda Aceh bahwa mahasiswa yang berketerangan di bawah ini :
Nama : Chessy Rima Mustika

Nim : 1506103040061
Jurusan/Prodi : Pendidikan Kimia
Semester : Genap 2018/2019
Telah mengumpulkan data dari Puskesmas Manggamat Kecamatan Kluet Tengah Kabupaten
Aceh Selatan.
Demikian surat ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Dikeluarkan di : Menggamat
Pada Tanggal : 11 April 2019
Kepala UPTD Puskesmas Menggamat
Kecamatan Kluet Tengah
H. BADRAINI
NIP. 19690108 198903 1 003
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor: 44.35/ /20016
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : H.Badraini
Nip : 19690108 198903 1003
Pangkat Golongan : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas Menggamat Kec.Kluet Tengah Kab. Aceh Selatan
Alamat : Jln. Imam Sabil Desa Koto Kec.Kluet Tenggah Mengggamat Kab. Kabupaten Aceh Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Bidan tersebut dibawah ini :
Nama : Yan maya Sari. A.Md,Keb

NRPTT : 01.4.024942
Alamat : Desa Jambur Papan Kec.Kluet Tengah Menggamat
DINAS KESEHATAN
Berdasarkan pengamatan kami selama ini benar yang bersangkutan telah menjalankan tugas kedinasan
sebagai bidan desa, selama menjabat Bidan Desa di desa jambur papan mulai dari itu kami tidak berkeberatan
terhadap bidan yang bersangkutan dinilai layak untuk melanjutkan tugas Bidan Desa di desa tersebut.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan di : Menggamat
Pada Tanggal : 16 Februari 2016

Kecamatan Kluet Tengah Kab. Aceh Selatan
H. BADRAINI
Nip. 19690108 198903 1 003
LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI
Desa :
Bulan :
NO Alamat Keluhan Diagnosa Therapy

DINAS KESEHATAN
Mengetahui, Menggamat,
Kepala UPTD Puskesmas Mengggamat Penanggung Jawab
H.BADRAINI Evi Warnila.AMd,Keb

NIP. 19690108 198903 1 003
JADWAL PEMBINAAN KADER
No Nama Desa Jadwal Pelaksanaan
1 Jambo Papan Senin, 01 Oktober 2018
2 Malaka Selasa, 02 Oktober 2018

DINAS KESEHATAN
3 Koto Senin, 08 Oktober 2018
4 Lawe Melang Selasa, 09 Oktober 2018
5 Kampong Sawah Rabu, 10 Oktober 2018
6 Kampong Padang Senin, 15 Oktober 2018
7 Pulo Air Selasa, 16 Oktober 2018
8 Mersak Rabu, 17 Oktober 2018
9 Simpang Dua Senin, 22 Oktober 2018
10 Simpang Tiga Selasa, 23 Oktober 2018
11 Koto Indarung Rabu, 24 Oktober 2018
12 Siurai Urai Kamis, 25 Oktober 2018
13 Alur Kejrun Jumat, 26 Oktober 2018

DINAS KESEHATAN
JADWAL KEGIATAN
NO NAMA TANGGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD

PERJALANAN
DINAS KESEHATAN
Mengggamat, , , 2016
Kepal;a UPTD Puskesmas Mengggamat
H.BADRAINI
NIP. 19690108 198903 1 003
SWEEPING KB
DESA :
NO NAMA NO. TD BB TGL JENIS KET

IDENTITAS (mmhg) (Kg) Kembali KONTRASEPSI
DINAS KESEHATAN
Petugas
LAILI.Amd.Keb
DAFTAR HADIR PENYULUHAN FILARIASIS
Desa :
No Nama Tanda Tangan Keterangan

DINAS KESEHATAN
Menggamat……./…….2017
Petugas
DESI SARLINA.Amd,Kep
DAFTAR HADIR SENAM LANSIA
DESA :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
Menggamat,……………..2017
Petugas
DAFTAR HADIR
Dalam Rangka : EDUKASI CLUB ARUM SEGAR

Bulan : 2018
No Nama Umur (Tahun) Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
DINAS KESEHATAN
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Menggamat………………..2018
Petugas
………………………………
PENDATAAN RABIES
BULAN :
DESA :
NO NAMA UMUR JK KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DINAS KESEHATAN
21
22
23
24
25
Petugas
YUNARDI
19760712 201406 2 003
KUNJUNGAN RUMAH k4
No. Nama Umur Nama Suami GPA HPHT TTP
Menggamat………………….2016
Petugas
DINAS KESEHATAN
Marda Elia, Amd.Keb
Koto, 12 September 2017

Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas
Menggamat / Ka.Tu
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya Yang Bertanda Tanngan Dibawah Ini :
Nama : Yuslaini,Amd,Kep
Alamat : Simpang Dua
NIP : 198203122010032002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Menggamat
Dengan surat ini saya bermaksuud mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja selama 3 (Tiga) hari,
dimulai hari Senin tanggal 12 September sampai tanggal 14 September 2017 dikarenakan ada acara keluarga.
Demikian surat izin ini saya buat, mohon kiranya untuk dapat dimaklumi. Atas perhatian serta izin yang
diberikan, saya ucapkan terimakasih.
Hormat saya
DINAS KESEHATAN
Yuslaini,Amd.Kep
Nip. 198203122010032002
PERMINTAAN BON OBAT
NO NAMA OBAT JUMLAH PERMINTAAN

1 Amoksilin sirup kering 125mg/ml-60ml 200
2 Parasetamol Sirup 200
3 Katropil Tablet 25mg 5000
4 Katropil Tabblet 12mg 5000
5 Parasetamol Tablet 5000
6 Ibu Profen 3000
7 Oralit 500
8 Salap Gentamicin 100
9 Metrodinazol 5000
10 Antasida Sirup 200
11 Salap Betametason 100
12 Primaquine tablet/RDT Slide Malaria 200/ RDT 5 Kotak
13 Salap Clorampnicol Mata 100
14 Handskun 300
15 Spuit 3Ml 300
16 Kasa Hidropil 5 Rol
17 Dexametason Tablet 5000
18 OBH Sirup 200
19 Omeprazol 10000
20 Silk 3/0 100
21 Ranitidin tablet 5000
22 THP 5000
23 Phytomenadione 2000
24 Alkohol 70% 10 botol
25 Vitamin B1 5000
Menggamat, 13 Juli 2016

DINAS KESEHATAN
H.BADRAINI
NIP. 19690108 198903 1 003
STATUS PASIEN
Nama :……………………. NO.BPJS :………………………

Umur :……………………. KODE DIAGNOSA :……………………...
Jenis Kelamin :……………………. KETERANGAN :………………………
Alamat :…………………….
Tgl.Masuk :…………………….
Tgl.Keluar :…………………….
ANAMNESA :
PEMERIKSAAN FISIK :
KEPALA/LEHER :
THOREX :
ABDOMEN :
EXTREMITAS :
STATUS NEUROLOGI :
TD : HR : RR: TEMP:
DIAGNOSA :
DINAS KESEHATAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
MALARIA GOL.DARAH GLUKOSA
SPUTUM HB ASAM URAT
( dr. )
CATATAN DOKTER/PERAWAT
NAMA PASIEN : NO.REGESTRASI :
UMUR : NO.JAMKESMAS :
HARI/ CATATAN PERAWAT CATATAN DOKTER KETERANGAN

TANGGAL
DINAS KESEHATAN
RINCIAN BIAYA PERAWATAN RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT

KECAMATAN KLUET TENGAH MENGGAMAT
NAMA :…………………………… NO.JAMKESMAS :……………………..

UMUR :…………………………… DIAGNOSA :……………………..
JENIS KELAMIN :…………………………... TANGGAL MASUK :……………………..
PEKERJAAN :…………………………… TANGGAL KELUAR :……………………..
ALAMAT :……………………………
NO URAIAN JASA JASA MEDIS JUMLAH

1 STATUS
2 HARI RAWATAN :…..HARI @ Rp.120.000
3 KAMAR
4 TINDAKAN :
5 TINDAKAN :
6 TINDAKAN :
7 TINDAKAN :
8 TINDAKAN :
JUMLAH
Mengetahui Keluarga Pasien Menggamat,…………………………

Kepala Ruang Inap
UPTD Puskesmas Menggamat
DINAS KESEHATAN
(……………………….) Ns.Rahimin,S.Kep.CWCCA
SURAT PERINTAH RAWAT
Nama :
Umur :
Alamat :
No.Kartu :
Keadaan Umum :
TD :
HR :
RR :
T :
Advis : Rawat
Menggamat,……………………..2016
DINAS KESEHATAN
Dokter yang memeriksa
(dr. )
Nip.
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………..
Tempat /Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :……………………………..
NIK :……………………………..
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS, dengan ini menyatakan :
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
Sakit/BF kesehatan sesuai kepentingannya”.
………………………..2016
Yang membuat pernyataan
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 318/ /PKM-MG/XI/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PUSKESMAS Menggamat Kecamatan Kluet
Tengah Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MASWADI
Tempat Tanggal Lahir : Koto Indarung, 12 September 1973
DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Koto Indarung, Kecamatan Kluet Tengah, Aceh Selatan
Keperluan :Untuk Melengkapi Administrasi Pemilihan Calon Kechik
Pada hari ini Senin, 19 November 2018 telah di periksa kesehatan badan dan ternyata dalam
keadaan Sehat Jasmani dan Rohani. Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan
sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Menggamat, 8 November 2018

Dokter Puskesmas Menggamat
dr. NOVITA SARI

NIP.19851111 201705 2 002
Keterangan :
Tinggi Badan : 163 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : -

Nomor : 318/ /PKM-MG/III/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PUSKESMAS Menggamat Kecamatan Kluet Tengah
Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURISMA SAFITRI

DINAS KESEHATAN
Tempat Tanggal Lahir : Simpang Tiga ,10 Juli 1993

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Simpang Tiga , Kecamatan Kluet Tengah Kab.Aceh Selatan
Keperluan :Untuk Melengkapi Administrasi Berkas KUA
Pada hari ini Rabu 07 Maret 2018 telah di periksa kesehatan badan dan ternyata dalam
keadaan Sehat Jasmani dan Rohani. Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan
Menggamat, 07 Maret 2018

dr. NOVITA SARI

NIP. 198511112017052002
Keterangan :

Berat Badan : 46 Kg
Golongan Darah : -

Nomor : 318/ /PKM-MG/II/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PUSKESMAS Menggamat Kecamatan Kluet
Tengah Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LISDIANTI, Amd.GZ

Tempat Tanggal Lahir : Malaka ,09 Mei 1989
DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan :TPG Puskesmas Menggamat
Alamat :Desa Malaka,Kecamatan Kluet Tengah Manggamat
Aceh Selatan
Keperluan :Untuk Melengkapi Berkas Pendaftaran Enumerator
Pada hari ini Selasa,20 Februari 2018 telah di periksa kesehatan badan dan ternyata
dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani. Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan
Menggamat, 20 Februari 2018

dr. NOVITA SARI

NIP.19851111 201705 2 002
Keterangan :

Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah :B
DINAS KESEHATAN
Menggamat, 29 April 2017
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nomor : 318/ /PKM-MG/IV/2017
Menerangkan Bahwa :
Nama : EDI SABARA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 19 TAHUN
Alamat : DESA MALAKA
Pada Pemeriksaan Mata Terdapat :

DINAS KESEHATAN
Penglihatan Warna :………………………………………………………………………
Kesan :………………………………………………………………………
Yang Diperiksa, Dokter Yang Memeriksa
EDI SABARA dr.Novita sari

NRPTT.01.1.0056414
DINAS KESEHATAN
Nomor : 441/ /2018 Kepada Yth

Sifat : Penting Sdr (i)……………………..
Lampiran :- Di
Hal : Pemberian Rapat Lintas Sektor Tempat
Kepala UPTD Puskesmas Menggamat, Dengan ini mengundang saudara (i) untuk
DINAS KESEHATAN
dapat hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 12 Desember 2018
Pukul : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Kantor Camat
Acara : RAPAT LINTAS SEKTOR
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas kehadiran Saudara (i) tepat waktu kami Ucapkan Terimakasih.
Mengetahui Camat Kluet Tengah Kepala UPTD Puskesmas

Menggamat
GAFARUDDIN H.BADRAINI
NIP.196202051987031006 NIP.196901081989031003
UNDANGAN
NOMOR : 441/ /2018
KEPADA YTH :
Sdr (i)
…………………………………
…………………………………
Di Tempat
DINAS KESEHATAN
Nomor : 441/ /2018 Menggamat, 23 Februari 2018

Lampiran :- Kepada
DINAS KESEHATAN
Perihal : Screening Kusta pada siswa/i SD Yth. Kepala SDN Alur Keujrun
Di-
Tempat
Assalamualaikum Wr.Wb
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Screening Kusta pada siswa/i Sekolah Dasar Negeri
Alur Keujrun dengan ini kami memberitahukan kepada Bapak bahwa kegiatan tersebut akan dilaksanakan
pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 24 Februari 2018
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Maka kami dari Puskesmas Menggamat memberitahukan kepada Bapak tentang kegiatan ini. Kami sangat
mengharapkan kiranya Bapak dapat menginformasikan pada siswa/i bahwa Screening Kusta ini dianjurkan pada
seluruh siswa/i. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan banyak terimakasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mengggamat
H.BADRAINI
Nip.19690108 198903 1 003
DAFTAR HADIR PEGAWAI PTT DAN BAKTI UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT KABUPATEN ACEH SELATAN
HARI :
TANGGAL : 2018
PAGI SIANG KET
DINAS KESEHATAN
NO NAMA NIP JABATAN JAM JAM JAM JAM

08.00 13.30 14.00 16.45
Wib Wib Wib Wib
1 Yasir Arafat,A.Md.Kep Staf
2 Emi Lisma Staf
3 Samsuardi Z.AMKG Staf
4 Ummi Salamah,A.Md.Kep Staf
5 Laili A.Md,Keb Staf
6 Evi Warnila A.Md,Keb Staf
7 Marda Elia A.Md,Keb Staf
8 Hami Yanti,AMKL Staf
9 Jannatun Amin,A.Md,Kep Staf
10 Ajri Mursyidan,A.Md,Kep Staf
11 Evi Tamala,A.Md,Keb Staf
12 SulinaA.Md,Keb Staf
13 Lisdianti,A.Md,Gz Staf
14 Mijarti,SKM Staf
15 Nurbaiti,A.Md.Kep Staf
16 Agusniar,A.Md,Keb Staf
17 Suliyana,A.Md,Gz Staf
18 Risna Susanti,A.Md,Kep Staf
19 Julaida,A.Md,Kep Staf
20 Desi Sarlina,A.Md,Kep Staf
21 Ida Surya,SKM Staf
22 Ns,Rahimin,S.Kep CWCCA Staf
23 Elia Wati,A.Md.Kep Staf
24 Samsul Kamar,A.Md.AK Staf
25 Rusdianto CS
26 Ruli Rahadi Sopir
1 Siska Afrina,Amd.Keb Staf

2 Mega hastika,Amd.Keb Staf
3 Sri wahyuni,Amd.Keb Staf
4 Rusmita Dewi,Amd.Kep Staf
5 Irma Lita,Amd,Kep Staf
6 Ns,Bustari Arya,S.Kep Staf
7 Ari Ovalianti,Amd.Kep Staf
8 Novira,Amd.Kep Staf
9 Desi Afriani,Amd.Keb Staf
10 Juli Novita,Amd.Keb Staf
11 Sari Wahyuni,Amd.Keb Staf
12 Lili Suryani,Amd.Kep Staf
13 Yuli Handayani,SST Staf
Ket : Kepala UPTD Puskesmas menggamat
A :Alpa
S :Sakit
I :Izin
DL :Dinas Luar H.BADRAINI
TL :Tugas Lapangan Nip.19690108 198903 1 003
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PEGAWAI UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT KABUPATEN ACEH SELATAN
HARI :
TANGGAL :
PAGI SIANG SORE KET
NO NAMA NIP GOL JABATAN JAM JAM JAM
08.00 13.30 16.45
Wib Wib Wib
1 H.Badraini 196901081989031003 III/d Ka.PKM
2 Lazuardi 197331121997031038 III/c Ka.Tu
3 Khairimuddin,A.Md,Kep 198402222006041002 III/c Staf
4 Susi darmayanti,AMKL 197510152010032002 III/b Staf
5 Yuslaini,A.Md,Kep 198203122010032002 III/b Staf
6 Suaibah,A.Md,Kep 198512102010032002 III/b Staf
7 Dr.Novita Sari 198511112017052002 III/b Staf
8 Herna,A.Md,Keb 197510082006042010 III/a Staf
9 T. Kilfaj HP, A.md.Kep 197608122014061009 II/c Staf
10 Yuli Susana,Amd.Keb 198503252017052002 II/c Staf
11 Yan Maya Sari,Amd.Keb 198701012017052002 II/c Staf
12 Masniati,Amd.Keb 198601312017052001 II/c Staf
13 Rasmaniar,Amd.Keb 199206012017052001 II/c Staf
14 Suriani,Amd.Keb 199011112017052005 II/c Staf
15 Jasmani,Amd.Keb 199109112017052002 II/c Staf
16 Cut Nyak Yulia,Amd.Keb II/c Staf
17 Miharjo 196908172012121002 II/b Staf
DINAS KESEHATAN
18 Yunardi 197607122014061003 II/a Staf

19 Bariyus, SKM 01.7.0600031 NSI Staf
20 Drg. Elvida Muliana 01.7.0100032 NSI Staf
21 Dedi Y. Dachi, A.Md.AK 01.7.1100033 NSI Staf
22 Sri Salfida, Amd.Gz 01.7.0800667 NSI Staf
23 Suhardi,Amd.Farm 01.7.0500666 NSI Staf
A :Alpa
S :Sakit
I :Izin
TL :Tugas Lapangan Nip. 196901081989031003
DAFTAR HADIR PEGAWAI UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT KABUPATEN ACEH SELATAN
HARI :
TANGGAL :
PAGI SIANG SORE KET
NO NAMA NIP GOL JABATAN JAM JAM JAM
08.00 13.30 16.45
Wib Wib Wib
A :Alpa
S :Sakit
I :Izin
TL :Tugas Lapangan Nip. 196901081989031003
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PESERTA

DINAS KESEHATAN
Dalam Rangka : ………………………………………………………………………………………………………………………
Desa/Posyandu : ……………………………………………. Bulan :………………………………………………………
NO NAMA UMUR (TAHUN) TANDA TANGAN
Menggamat, 2017
Nomor : 318/ /PKM-MG/II/2017

DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini H.BADRAINI Kepala UPTD Puskesmas Menggamat
Menerangkan bahwa :
Nama : Yola Letriheni,Amd.Keb

Tempat/Tgl.Lahir : Tapaktuan, 10 Juli 1988
Pendidikan Terakhir : D.III Kebidanan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Bakti UPTD Puskesmas Menggamat
Alamat : Desa Malaka Kec.Kluet Tengah Menggamat Kab.Aceh Selatan
Benar yang namanya tersebut diatas pernah bekerja sebagai Tenaga Bakti Bidan Pelaksana
pada UPTD Puskesmas Menggamat , terhitung sejak tanggal 08 Juni 2015 s/d 25 Agustus
2016 , menurut penilaian kami yang bersangkutan memiliki kinerja yang baik selama bekerja
sebagai tenaga bakti tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Menggamat
H.BADRAINI
NIP.196901081989031003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Nomor : 850/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan KIA UPTD Puskesmas menggamat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : NUR AMAL YUNITA,S.Pd
NIP : 198501152010032001
Tempat dan Tanggal Lahir : Samadua, 15 Januari 1985
Pangkat/Gol.Ruang : Guru Muda TK.I (III/b)
Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : SMPN 2 Kluet Tengah
Alamat : Desa Koto Kecamatan Kluet Tengah Menggamat
Benar ianya dalam keadaan Hamil sdan merasa perlu diberikan cuti Hamil selama 30 (tiga
puluh) hari terhitung tanggal 01 Mei s/d 30 Mei 2017.
Demikian Surat Cuti Hamil ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat diperlukan seperlunya.
Menggertahui ; Menggamat, 01 Mei 2017

Dokter UPTD Puskesmas Menggamat Bidan KIA
dr.Novita Sari HERNA,A.Md.Keb

NRPTT.0110056414 NIP.197510082006042010
DINAS KESEHATAN
Menggamat, 16 Januari 2018

Nomor : 446/ /I/2018 Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Nama Kabupaten Aceh Selatan
Bendahara Pembantu Di-
Pengelola BOK & JKN Tempat
Dengan Hormat,
1. Bersama dengan ini kami kirimkan nama-nama Bendahara Penegeluaran Pembantu Pengelola BOK dan
JKN UPTD Puskesmas Mengamat Kecamatan Kluet Tengah Menggamat Kabupaten Aceh Selatan, Sebagai
berikut :
NO NAMA NIP/GOLONGAN JABATAN
1. Susi Darmayanti,AMKL NIP. 197510152010032002/III.b Bendahara Pengeluaran
Pembantu
2. Ida Surya,SKM - Pengelola BOK
3. Lisdianti,Amd.Gz - Pengelola JKN
Demikian laporan Ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Menggamat,
H.BADRAINI
NIP.196901081989031003
DINAS KESEHATAN
Tempat
Assalamualaikum Wr.wb
DINAS KESEHATAN
Dalam rangka pelaksanaan Loka karya Mini (LOKMIN) Puskesmas Mengamat, dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari : Jum’at, 29 September 2017
Tempat : Aula Puskesmas Menggamat
Jam : 09.00 Wi S/d Selesai
Demikian undangan kami ini sampaikan, atas kehadiran Bapak /ibu kami ucapkan terimakasih
Wasallamualaikum Wr. wb
Menggamat, 28 September 2017
H.BADRAINI
NIP.196901081989031003
DINAS KESEHATAN
Nomo
Format Surat Pernyataan Tidak Pernah/Tidak Sedang Menjalankan Hukuman Disiplin
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 441/ /PKM-MG/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.BADRAINI
NIP. : 196901081989031003
Pangkat.golongan ruang : Penata Muda TK.III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Menggamat
Menyatakan dengan sesungguhnya selaku staf Instansi Puskesmas Mengggamat bahwa Pegawai Negri Sipil :
Nama : YUNARDI
Pangkat.Golongan ruang : 197607122014061003
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Menggamat
Pendidikan Terakhir : SPK
Tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin., dan tidak / belum pernah dijatuhi hukuman disiplin sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian perntayaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menggamat, 16 Januari 2018

DINAS KESEHATAN
H.BADRAINI
NIP.196901081989031003
DINAS KESEHATAN
Menggamat, Maret 2018
Nomor :900/ 015 /2018 Kepada Yth,
Lampiran : - ( )eks Kepala Dinas Kesehatan Kab.Aceh Selatan
Perihal : LPJ Kegiatan Dana BOK c/q Satker BOK Kab.Aceh Selatan
Bulan Maret Tahun 2018
Di-
Tapaktuan
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan UPTD Puskesmas Menggamat bulan
Februari Tahun 2018, dari dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) sebesar Rp. 38,152,719 Yang terdiri
dari kegiatan :
NO KODE REKENING JUMLAH
1. 5.2.2.15.01 (LUAR GEDUNG) Rp. 32,658,500
2. 5.2.2.11.02 (MAKAN MINUM KADER) Rp. 2,275,000
3. 5.2.201.01 (ATK PEMICUAN DESA STBM) Rp. 200,000
4. 5.2.2.11.02 (MAKAN MINUM DESA STBM) Rp. 600,000
5. 5.2.2.11.08 (PMT) Rp. 2,419,219
JUMLAH Rp. 38,152,179
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Kecamatan Kluet Tengah Menggamat
H.BADRAINI
NIP.196901081989031003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 318/ /PKM-MG/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemeriksa menerangkan bahwa :
Nama : ENELTA DIAN FILMA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Desa Lawe Melang Kec.Kluet Tengah Menggamat
Pada hari ini Kamis, tanggal 19 April tahun 2018 telah dilakukan pemeriksaan fisik tersebut diatas dan
dinyatakan dalam keadaan :
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
Demikian surat ini ibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/70
Gol.Darah :-
Menggamat, 19 April 2018

dr.NOVITA SARI
NIP.19851111 201705 2 002
DINAS KESEHATAN
Menggamat, Maret 2018
Nomor :900/ 015 /2018 Kepada Yth,
Lampiran : - ( )eks Kepala Dinas Kesehatan Kab.Aceh Selatan
Perihal : LPJ Kegiatan Dana BOK c/q Satker BOK Kab.Aceh Selatan
Bulan Maret Tahun 2018
Di-
Tapaktuan
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan UPTD Puskesmas Menggamat bulan
Februari Tahun 2018, dari dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) sebesar Rp. 36,116,506 Yang terdiri
dari kegiatan :
NO KODE REKENING JUMLAH
1. 5.2.2.15.01 (LUAR GEDUNG) Rp. 33.510.000
2. 5.2.2.11.08 (PMT) Rp. 2,419,219
3. 5.2.201.01 (ATK PENGGANDAAN BULAN MARET) Rp. 187,287
JUMLAH Rp. 36,116,506
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kecamatan Kluet Tengah Menggamat
H.BADRAINI
NIP.196901081989031003

Absen 2016 Betul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Absen 2016 Betul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Nomor : /PKM/IV/2019 Manggamat, 11 April 2019

Berdasarkan surat saudara Nomor B/1834/UN11.1.6/KM/2019 Tanggal 22 Maret 2019,

Nama : Chessy Rima Mustika

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Bidan tersebut dibawah ini :

Nama : Yan maya Sari. A.Md,Keb

Kepala UPTD Puskesmas Menggamat

LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI

NO Alamat Keluhan Diagnosa Therapy

H.BADRAINI Evi Warnila.AMd,Keb

JADWAL PEMBINAAN KADER

No Nama Desa Jadwal Pelaksanaan

1 Jambo Papan Senin, 01 Oktober 2018

2 Malaka Selasa, 02 Oktober 2018

3 Koto Senin, 08 Oktober 2018

4 Lawe Melang Selasa, 09 Oktober 2018

5 Kampong Sawah Rabu, 10 Oktober 2018

6 Kampong Padang Senin, 15 Oktober 2018

7 Pulo Air Selasa, 16 Oktober 2018

8 Mersak Rabu, 17 Oktober 2018

9 Simpang Dua Senin, 22 Oktober 2018

10 Simpang Tiga Selasa, 23 Oktober 2018

11 Koto Indarung Rabu, 24 Oktober 2018

12 Siurai Urai Kamis, 25 Oktober 2018

13 Alur Kejrun Jumat, 26 Oktober 2018

NO NAMA TANGGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD

NO NAMA NO. TD BB TGL JENIS KET

DAFTAR HADIR PENYULUHAN FILARIASIS

No Nama Tanda Tangan Keterangan

DAFTAR HADIR SENAM LANSIA

NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

Dalam Rangka : EDUKASI CLUB ARUM SEGAR

No Nama Umur (Tahun) Tanda Tangan

NO NAMA UMUR JK KET

No. Nama Umur Nama Suami GPA HPHT TTP

Marda Elia, Amd.Keb

Koto, 12 September 2017

Saya Yang Bertanda Tanngan Dibawah Ini :

PERMINTAAN BON OBAT

NO NAMA OBAT JUMLAH PERMINTAAN

Menggamat, 13 Juli 2016

Nama :……………………. NO.BPJS :………………………

HARI/ CATATAN PERAWAT CATATAN DOKTER KETERANGAN

RINCIAN BIAYA PERAWATAN RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT

NAMA :…………………………… NO.JAMKESMAS :……………………..

NO URAIAN JASA JASA MEDIS JUMLAH

Mengetahui Keluarga Pasien Menggamat,…………………………

SURAT PERINTAH RAWAT

Dokter yang memeriksa

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Menggamat, 8 November 2018

dr. NOVITA SARI

Tinggi Badan : 163 Cm

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : NURISMA SAFITRI

Tempat Tanggal Lahir : Simpang Tiga ,10 Juli 1993

Menggamat, 07 Maret 2018

dr. NOVITA SARI

Tinggi Badan : 150 Cm

SURAT KETERANGAN SEHAT