MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN

DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : Kedungwringin PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 32

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : SIDABOWA PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 32

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA KARANGANYAR PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 31

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : KEDUNGWULUH LOR PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 31

Patikraja, 30 November 2021

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : KEDUNGWULUH KIDUL PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 32

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : KEDUNGRANDU PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 28

Petugas Pelaksana Patikraja, 30 November 2022

Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM

NIP. dr. Esti Haryati
NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : WLAHAR KULON PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 31

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : Kedungwringin PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 32

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : Kedungwringin PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 31

Patikraja, 30 November 2021

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : NOTOG PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 28

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : KARANGENDEP PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 28

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : SAWANGAN WETAN PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 30

Patikraja, 30 November 2022

Petugas Pelaksana Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

Antoni Kurniansyah, SKM dr. Esti Haryati

NIP. NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)

3
MANDIRI
Nilai 32-36

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : Kedungwringin PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 34

Patikraja, 30 November 2021

Kepala Puskesmas Patikraja
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31

dr. Esti Haryati

NIP. 19730301 200701 2 010
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
 MODEL SCORING TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF YANG AKAN DIKEMBANGKAN STRATANYA

DESA : Kedungwringin PUSKESMAS : Patikraja

PRATAMA MADYA UTAMA

NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
1 Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Ada, belum didukung SK dan/atau
1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan pelaksanaan 3
SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung SK yg sesuai,
ada perencanaan dan
pelaksanaan SMD/MMD ada
4
tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung
dokumentasi
2 Frekuensi Rapat yang dilaksanakan FKD

a. Setahun melaksanakan rapat 1x 1

b. Setahun melaksanakan rapat 2x 2

c. Setahun melaksanakan rapat 4x 3

d. Setahun melaksanakan rapat ≥8x 4

3 Kader Pemberdayaan Masyarakat / Kader Kesehatan

a. Ada ≤ 2 orang 1

b. Ada 3 - 5 orang 2

c. Ada 6 - 8 orang 3

d. Ada ≥ 9 orang 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (FKTP, Jaringan, dan Jaringannya)
a. < 25% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 1
Jejaring setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 2
Jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah
mengakses FKTP, Jaringan, dan 3
Jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah
4
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
mengakses FKTP, Jaringan, dan 4
Jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya
1
belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
2
aktif
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
3
aktif
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM
4
lainnya aktif
6 Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, tapi belum ada sumber dana 1
lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 1 (satu) sumber dana 2
lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 2 (dua) sumber dana 3
lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah
desa, serta 3 (tiga) ada sumber dana 4
lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Masyarakat (ORMAS)
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan
2
1 (satu) ORMAS
c. Ada peran aktif masyarakat dan
3
2 (dua) ORMAS
d. Ada peran aktif masyarakat dan
4
lebih dari 2 (dua) ORMAS
8 Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan
4
bukti pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. < 25% 1
b. 25 - 50% 2
c. 51 - 70% 3
d. > 70% 4
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH (STRATA) 34
 PRATAMA MADYA UTAMA
NO. KRITERIA SKOR
Nilai 9-13 Nilai 14-23 Nilai 24-31
TANYA

MANDIRI
Nilai 32-36

4
ya)
MANDIRI
Nilai 32-36
4

4
MANDIRI
Nilai 32-36