INDIKATOR PENILAIAN STRATIFIKASI DESA SIAGA AKTIF

TAHUN 2020

NO

7
7

9
 INDIKATOR PENILAIAN STRATIFIKASI DESA SIAGA AKTIF
TAHUN 2020

KRITERIA
Forum Kesehatan Desa/kel (FKD/FKK)
a.Ada, tetapi belum didukug SK dan atau SK tidak sesuai
b.Ada, sudah didukung SK dan sesuai
c.Ada, sudah didukung SK yg sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD
d.Ada, sudah didukung SK yg sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD,
ada tindak lanjut dan evaluasi hasil SMD/MMD serta didukung dokumentasi
Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK :
a.Setahun 1 kali
b.Setahun 2 kali
c.Setahun 4 kali
a.Setahun 8 kali atau lebih
KPM/Kader Kesehatan :
a.Sudah ada minimal 2 orang
b.Sudah ada 3-5 orang
c.Sudah ada 6-8 orang
d.Sudah ada 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar ( di FKTP, jaringan, dan jaringannya) :
a.< 25% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
b.26% - 50% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
c.51% - 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya belum aktif
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif
c.Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya aktif
d.Posyandu dan 4 (empat) UKBM lainnya aktif
Dukungan dana untuk kegiatankesehatan di desa/kelurahan
a.Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan tetapi belum ada sumber dana lainnya
b.Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 1 (satu) sumber dana lainnya
c.Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 2 (dua) sumber dana lainnya
d.Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 3 atau lebih sumber dana lainnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
a.Ada peran aktif masyarakat
b.Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 1 (satu) ormas
 c.Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 2 (dua) ormas
d.Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif lebih dari 2 (dua) ormas
Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang kesehatan
a.Belum Ada
b.Ada, belum direalisasikan
c.Ada, sudah direalisasikan
d.Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti pelaksanaan
Pencapaian Rumah tangga sehat
a.Pencapaian Rumah Tangga Sehat < 25%
b.Pencapaian Rumah Tangga Sehat 25% - 50%
c.Pencapaian Rumah Tangga Sehat 51% - 70%
d.Pencapaian Rumah Tangga Sehat > 70%

Tingkatan Stratifikasi Desa Siaga Aktif Mandiri

Pratama : 9 -13
Madya : 14 -23
Utama : 24 - 31
Mandiri : 32 - 36
SCORE

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4
 FORMULIR PENILAIAN STRATIFIKASI DESA SIAGA AKTIF

DESA : ………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………
PUSKESMAS : ………………………………………
TAHUN : ………………………………………

NO KRITERIA SCORE
Forum Kesehatan Desa/kel (FKD/FKK)
a.Ada, tetapi belum didukug SK dan atau SK tidak sesuai
1 b.Ada, sudah didukung SK dan sesuai
c.Ada, sudah didukung SK yg sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD
d.Ada, sudah didukung SK yg sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD,
ada tindak lanjut dan evaluasi hasil SMD/MMD serta didukung dokumentasi
Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK :
a.Setahun 1 kali
2 b.Setahun 2 kali
c.Setahun 4 kali
d.Setahun 8 kali atau lebih
KPM/Kader Kesehatan :
a.Sudah ada minimal 2 orang
3 b.Sudah ada 3-5 orang
c.Sudah ada 6-8 orang
d.Sudah ada 9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar ( di FKTP, jaringan, dan jaringannya) :
a.< 25% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
4 b.26% - 50% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
c.51% - 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya belum aktif
5 b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif
c.Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya aktif
d.Posyandu dan 4 (empat) UKBM lainnya aktif
Dukungan dana untuk kegiatankesehatan di desa/kelurahan
a.Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan tetapi belum ada sumber dana
lainnya

b.Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 1 (satu) sumber dana lainnya
6
c.Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 2 (dua) sumber dana lainnya

d.Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 3 atau lebih sumber dana
lainnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
a.Ada peran aktif masyarakat
7 b.Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 1 (satu) ormas
c.Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 2 (dua) ormas
d.Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif lebih dari 2 (dua) ormas
Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang kesehatan
a.Belum Ada
8 b.Ada, belum direalisasikan
8
c.Ada, sudah direalisasikan
d.Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti pelaksanaan
Pencapaian Rumah tangga sehat
a.Pencapaian Rumah Tangga Sehat < 25%
9 b.Pencapaian Rumah Tangga Sehat 25% - 50%
c.Pencapaian Rumah Tangga Sehat 51% - 70%
d.Pencapaian Rumah Tangga Sehat > 70%

Tingkatan Stratifikasi Desa Siaga Aktif Mandiri

Pratama : 9 -13
Madya : 14 -23
Utama : 24 - 31
Mandiri : 32 - 36
 DATA SANTRI PONDOK PESANTREN
WILAYAH PUSKESMAS ADIWERNA
NAMA PONDOK PESANTREN :
ALAMAT :
PENANGGUNG JAWAB :
NO TELPON :

JENIS KELAMIN
NO NAMA SANTRI TANGGAL LAHIR
L P
 JENIS KELAMIN
NO NAMA SANTRI TANGGAL LAHIR
L P
 JENIS KELAMIN
NO NAMA SANTRI TANGGAL LAHIR
L P
 NDOK PESANTREN
ESMAS ADIWERNA

ASAL DAERAH NO TELPON

ASAL DAERAH NO TELPON
 ASAL DAERAH NO TELPON

Mengetahui,
Penanggung Jawab Pondok Pesantren

………………………………………………………………..