IV.

IDENTITAS POSYANDU

1 NAMA POSYANDU :
2 RW :
3 JUMLAH KK DI RW :
4 DESA/KELURAHAN :
5 KECAMATAN :
6 PEMBENTUKAN POSYANDU :
7 KETUA POSYANDU :
8 STRATA POSYANDU :
9 DANA SEHAT :
10. JUMLAH BAYI (0-11 bln) :
11. JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln) :
12. JUMLAH BUMIL :

V. POSYANDU (BOBOT 40%)

No. Uraian Nilai Ket

1. SK Posyandu
a. Ada
b. Tidak ada
2. SK Pengurus Posyandu
a. Ada
b. Tidak ada
3. Bangunan Posyandu
a. Milik Sendiri
b. Milik Pemerintah
c. Rumah Penduduk
4. Susunan Organisasi Posyandu
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
5. Buku Administrasi Posyandu
a. Ada, lengkap
b. Ada, tidak lengkap
c. Tidak ada
6. Anggaran Kegiatan Posyandu
a. Ada (Swadaya, Pemerintah Desa, dan
Pemerintah Kabupaten)
b. Ada (Swadaya dan Pemerintah Desa)
c. Ada (Swadaya dan Pemerintah Kab.)
 d. Ada (Swadaya)
e. Tidak ada
7. Kegiatan Posyandu Multifungsi
a. Ada lebih dari 5 Kegiatan
b. Ada 3 s.d. 5 kegiatan
c. Ada 1 s.d. 2 kegiatan
d. Hanya kegiatan posyandu
8. Inovasi Kegiatan Posyandu
a. Ada lebih dari 1 inovasi
b. Ada 1 inovasi
c. Tidak ada
9. Dukungan Pemerintah Desa terhadap
Posyandu
a. Ada
b. Tidak ada
10. Dukungan Masyarakat terhadap
Kegiatan Posyandu
a. Ada
b. Tidak ada
11. Kepengurusan Posyandu  Lampirkan
bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang
dibentuk berdasarkan hasil
musyawarah dan ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa/Lurah serta
bertanggung jawab atas
keberlangsungan kegiatan posyandu
multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang
ditunjuk oleh Kepala Desa/Lurah dan
bertanggung jawab atas
keberlangsungan kegiatan posyandu
multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing
kegiatan yang ditunjuk oleh Kepala
Desa/Lurah
d. Kepengurusan posyandu
dilaksanakan oleh masing-masing
kader.
12. Sumber daya manusia (jumlah kader
aktif)
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10
orang dan masing-masing
melaksanakan kegiatan yang
berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10
orang tetapi masih ada yang
 melaksanakan kegiatan yang sama
(merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s.d. 10
orang
d. Jumlah kader kurang dari 6 orang
13. Jumlah Kader Terlatih
a. Seluruh kader telah terlatih
b. Lebih dari 70 s.d. kader aktif telah
dilatih
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih
antara 40% s.d. 70%
d. Jumlah kader aktif yang terlatih
kurang dari 40%
14. Program Kerja
a. Program kerja posyandu lengkap
dengan penetapan tujuan, sasaran,
dan waktu kegiatan
b. Program kerja posyandu hanya
berupa rincian dan jadwal kegiatan
c. Program kerja posyandu hanya
berupa jadwal kegiatan
15. Pengelolaan Dana Sehat
a. Dana sehat diikuti oleh lebih dari
70% KK
b. Dana sehat diikuti oleh 50% s.d. 70%
KK
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari
50% KK
d. Dana sehat masih dalam rintisan
16. Kerjasama/kemitraan posyandu dengan
dunia usaha, lembaga swadaya
masyarakat, dan lembaga pendidikan
a. Terdapat kemitraan posyandu
dengan ketiganya
b. Terdapat kemitraan posyandu
dengan dua diantaranya
c. Terdapat kemitraan posyandu
dengan salah satunya
d. Tidak ada kemitraan
17. Ketatausahaan
a. Buku-buku register lengkap dan diisi
dengan baik (rutin) ditambah buku-
buku lain sesuai kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi
dengan baik (rutin) sesuai standar
c. Buku-buku register lengkap tetapi
belum diisi dengan baik (rutin)
 d. Buku-buku register tidak lengkap dan
belum diisi dengan baik
18. Visualisasi Data
a. Visuaslisasi data dibuat dan dipasang
dengan lengkap dan baik
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang
dengan lengkap cukup baik
c. Visuaslisasi data dibuat dan dipasang
kurang baik
d. Tidak ada visualisasi data

VI. PENGEMBANGAN/INTEGRASI PROGRAM DI POSYANDU (BOBOT 20%)

Pengembangan Program (lihat dokumentasi, catatan/data di Posyandu, fisik di lapangan

1. Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendapataan, Kunjungan, Penyuluhan, dll) -
Lampirkan datanya.
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap
seluruh rumah dalam wilayah
pelayanan posyandu
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap
sebagian rumah dalam wilayah
pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
2. Pemanfaatan pekarangan untuk Taman
Obat Keluarga/TOGA  Lampirkan bukti
a. Lebih dari 75% rumah dalam wilayah
pelayanan posyandu memanfaatkan
pekarangan
b. Antara 50% s.d. 75% rumah dalam
wilayah pelayanan posyandu
memanfaatkan pekarangan
c. Antara 30% s.d. 50% rumah dalam
wilayah pelayanan posyandu
memanfaatkan pekarangan
d. Kurang dari 30% rumah dalam
wilayah pelayanan posyandu
memanfaatkan pekarangan
3. Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
 Ada/Tidak, Jelaskan
a. Sosialisasi keluarga sadar gizi
dilaksanakan secara rutin kepada
 seluruh keluarga di wilayah
pelayanan posyandu
b. Sosialisasi keluarga sadar gizi
dilaksanakan secara rutin kepada
sebagian keluarga di wilayah
pelayanan posyandu
c. Sosialisasi keluarga sadar gizi
kadang-kadang dilaksanakan kepada
seluruh keluarga di wilayah
pelayanan posyandu
d. Sosialisasi keluarga sadar gizi
kadang-kadang dilaksanakan kepada
sebagian keluarga di wilayah
pelayanan posyandu
4. BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu 
lampirkan bukti
a. Lebih dari 80% sasaran ltelah
berpatisipasi dalam kegiatan
BKL/Posbindu
b. Antara 65% s.d. 80% sasaran telah
berpartisipasi dalam kegiatan
BKL/Posbindu
c. Antara 50% s.d. 65% sasaran telah
berpatisipasi dalam kegiatan
BKL/Posyandu
d. Kurang dari 50% sasaran telah
berpatisipasi dalam kegiatan
BKL/Posyandu
5. Bina Keluarga Balita  Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80% sasaran berpatisipasi
dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap
bulan)
b. Antara 65% s.d. 80% sasaran
berpatisipasi dalam kegiatan BKB
secara rutin (tiap bulan)
c. Antara 50% s.d. 65% sasaran
berpatisipasi dalam kegiatan BKB
secara rutin (tiap bulan)
d. Kurang dari 50% sasaran
berpatisipasi dalam kegiatan BKB
secara rutin (tiap bulan)
6. Pos PAUD  Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80% sasaran telah
berpatisipasi dalam kegiatan Pos
Paud
b. Antara 65% s.d. 80% sasaran telah
berpatisipasi dalam kegiatan Pos
 Paud
c. Antara 50% s.d. 65% sasaran telah
berpatisipasi dalam kegiatan Pos
Paud
d. Kurang dari 50% sasaran telah
berpatisipasi dalam kegiatan Pos
Paud
7 Jumlah rumah yang sudah terdapat jamban sehat….
a. 100%
b.80%
c. 60%
d.<50%

Ciamis, ................. 2022

PENILAI

..........................................