INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

TINGKAT PROVINSI

A.    PENGORGANISASIAN
NO KEGIATAN YA TIDAK NILAI Ket
1 Ada SK Pengurus
2 Ada Bagan kepengurusan
3 Kader 5 orang atau lebih
Jumlah

B.    PEMBENTUKAN
NO KEGIATAN YA TIDAK NILAI
1 Dibentuk oleh masyarakat
Jumlah balita 80 – 100 orang
Jumlah Bayi
2 Jumlah Bumil
Jumlah PUS
Jumlah WUS
Tahap pembentukan :
a.     Penyiapan petugas.
b.     Penyiapan Stake Holder
3 c.      Survei Mawas Diri.
d.     MMD
e.     Pemantauan kegiatan posyandu
f.       Ada 7 meja
Jumlah
 C.     KEGIATAN POSYANDU
NO KEGIATAN YA TIDAK NILAI
Kegiatan Utama :
1.KIA
a. Ada cakupan ibu hamil
b. Pelayanan yang diberikan :
- Penimbangan BB
- Penyuluhan tanda bahaya bumil,
bulin, bufas dan K B dan gizi
- Perawatan payu dara dan
pemeberian ASI
-         Peragaan Pola Makan ibu Hamil
-         Peragaan perawatan BBL
-         Senam ibu hamil
1
c. Ibu Nifas dan menyusui :
- Penyuluhan kesehatan KB, ASI,Gizi dan
ibu Nifas.
- Pemberian Vit A dan tab.besi
- Perawatan Payudara.
- Senam ibu nifas.
-Bidan melakukan pemeriksaan TFU,
payudara dan Lochia.
d. Bayi dan Balita :
- Penimbangan berat badan.
- Penentuan Status pertumbuhan
- Penyuluhan
- Petugas puskesmas melakukan
pemeriksaan kesehatan, immunisasi dan
SDIDK.
-Jika ada kelainan apa langsung di rujuk
 2.KB
- Jumlah akseptor baru/perbulan
- Jumlah akseptor aktif/bulan
3. Immunisasi
- TT ibu hamil
- BCG
- DPT I – III
- POLIO I –IV
- Hep. B I – III
- Campak.
4. Gizi
- D/S
- N/K
- PMT
- Vit A 2 kali setahun.
5.Pencegahan dan penanggulangan Diare
- Penyuluhan PHBS
-Pemberian Larutan gula garam yang
dibuat oleh masyarakat.
- pemberian oralit
Jumlah

D.    KEGIATAN PENGEMBANGAN/TAMBAHAN
NO KEGIATAN YA TIDAK NILAI
Posyandu Plus :
-         Perbaikan kesehatan lingkungan.
1
-         Pemberantasan penyakit menular
-         Program kesehatan lainnya
 Kegiatan tambahan lain :
-         BKB
-         Kelas ibu hamil dan kelas ibu balita
-         Penemuan KLB mis: Ispa, DBd, Gizi
burukPolio, campak dan DPT.
-         Rumah pemulihan Gizi
-         PAUD
2 -         Upaya keshatan gigi masyarakat desa
-         Penyediaan air bersih dan penyehatan
lingkungan.
-         TOGA
-         Desa siaga
-         Posmaldes
-         UP2K
-         Dasolin
Jumlah

E.     PENYELENGGARAAN POSYANDU
NO KEGIATAN YA TIDAK NILAI
1 Ada jadwal hari buka Posyandu
Ada tugas dan tanggung jawab para
pelaksana :
-         Kader
-         Petugas puskesmas
-         Stakeholder
2 -         TP PKK
-         Toma
-         LSM
-         Swasta
Ada daftar hadir kader
 Pembiayaan :
-         Masyarakat
3 -         Swasta
-         Hasil usaha
-         Pemerintah
Pemanfaatan dana :
-         Biaya operasional posyandu.
-         Biaya penyediaan PMT
4
-         Pengganti biaya perjalanan kader
-         Modal Usaha KUB
-         Bantuan biaya rujukan bagi yang
membutuhkan
Pencatatan dan pelaporan
Pencatatan :
-         Catatan kelahiran dan kematian bayi,
ibu hamil, melahirkan dan nifas.
-         Register bayi dan balita
5 -         Register WUS dan Pus
-         Register ibu hamil
-         Data Hasil kegiatan hari buka
posyandu ( hari H )
Pelaporan :
-         Ada la[poran setiap bulan ( tidak
harus)
Jumlah

F.     PEMBINAAN POSYANDU
NO KEGIATAN YA TIDAK NILAI Ket
Bentuk pembinaan:
-         Rapat koordinasi berkala.
1
 1 -         Kunjungan bimbingan dan fasilitasi.
-         Menghadiri rapat pertemuan
-         Memberikan penghargaan kepada
pengurus dan kader
Jumlah

Catatan :
Ya Nilai 100
Tidak 20
Jumlah A+B+C+D+E+F =
6

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU

Pratam Madya Purnam Mandiri
NO INDIKATOR a a
1 Frekuensi penimbangan <8 >8 >8 >8
2 Jumlah kader <5 < 50 % >5 >5
3 Cakupan D/S < 50 % < 50 % >50 % >50 %
4 Cakupan kumulatif KIA < 50 % < 50 % >50 % >50 %
5 Cakupan kumulatif KB < 50 % < 50 % >50 % >50 %
6 Cakupan kumulatif Immunisasi < 50 % < 50 % >50 % >50 %
7 Program tambahan - - + +
8 Cakupan dana sehat < 50 % < 50 % >50 % >50 %
 KABU
ASI HASIL PENILAIAN PKK- KB KES
PROVI
PATEN
NSI
/KOTA :
SULTR
A :
NO KABUPATEN PKK KESEHAT BPM LINTAS
AN SEKTOR
A B C D

9
10

11

12

13

14

TOTAL

KETERA
NGAN : =
NILAI
A+B+C
+D=

4
TOTAL
NILAI
No.

A
1

4
 4

B
1

6
7

C
1

A
1

2
 Indikator Penilaian

INPUT
Kebijakan Pemerintahan Daerah dalam pelaksanaan program PAAR CINTA KASIH
a. Prov, Kab/Kota, Kec, Desa/Kelurahan

b. Prov, Kab/Kota, Kecamatan

c. Prov, Kab/Kota

d. Provinsi

Bentuk Kebijakan Pemerintah daerah tentang Pelaksanaan PAAR CINTAH KASIH

a. SK/Peraturan Gub, Bupati/Walikota, Camat, Kades/Lurah

b. SK/Peraturan Gub, Bupati/Walikota, Kades/Lurah

c. SK/Peraturan Kades/Lurah

d. SK/Peraturan Gubernur

Mempunyai perencanaan program

a. RPJMD, APBD 2016, APBD 2017, RAPBD 2018

b. APBD 2016, APBD 2017,RAPBD 2018

c. APBD 2016, APBD 2017

d. Salah satu dari RPJMD/APBD 2016 / APBD 2017 / RAPBD 2018
Keberadaan Lembaga Pemerintah/Non Pemerintah (Lembaga Kemasyarakatan) yang menangani
PAAR CINTA KASIH SAYANG
a. Tingkat, Prov, Kab/Kota, Kec, Desa/Kel.
b. Tingkat, Prov, Kab/Kota, Desa/Kel.
c. Tingkat, Kec, Desa/Kel
Sumber Dana yang Mendukung
a. APBD Prov, Kab/kota, APBDes/Kelurahan,Swadaya Masyarakat
b. APBD, Kab/kota, APBDes/Kelurahan dan Swadaya Masyarakat
c. APBDes/Kelurahan, Swadaya Masyarakat
d. Swadaya Masyarakat
PROSES
Pembentukan Tim Pelaksanaan PAAR CINTAH KASIH
a. SK Gubernur, Bup/Walikota, Kec, Desa/Kel
b. SK Bup/Walikota, Kec, Desa/Kelurahan
c. SK Bup/Walikota, Desa/Kelurahan
d. SK Kepala Desa
Pelaksanaan sosialisasi, Orientasi dan Penyuluhan di TP PKK :
a. Provinsi, Kab/Kota, Kec, Desa/Kelurahan, Kader
b. Kab/Kota, Desa/Kelurahan, RT/RW, Kader
c. Desa/Kelurahan, Kader
d. Provinsi
Anggota Tim Pengelola PAAR CINTA KASIH di tingkat :
a. Pemerintah TP PKK, LSM, Kader
b. TP PKK, LSM, Kader
c. TP PKK, Kader
d. Salah satu Pemerintah / TP PKK / LSM / Kader
Pembinaan Bagi Kader PKK PAA CINTA KASIH
a. Satu Bulan Sekali
b. Tiga bulan sekali
c. Enam bulan sekali
d. Satu Tahun sekali
Sosialisasi PAAR CINTA KASIH di lingkungan PAUD
a. 12 Pertemuan/tahun
b. 6 Pertemuan/tahun
c. 3 Pertemuan/tahun
d. 1 Pertemuan/tahun
Pembinaan PAAR CINTA KASIH terhadap Anak Usia Sekolah dan Remaja
a. Satu bulan sekali
b. Tiga bulan sekali
c. Enam bulan sekali
d. Satu Tahun sekali
Materi yang disampaikan dalam pembinaan PAAR CINTA KASIH
a. PKBN, KDRT, POLA ASUH, PENCEGAHAN PENYALAGUNAAN NARKOBA (4 Materi)
b. 3 Materi
c. 2 Materi
d. 1 Materi
OUTPUT
Jumlah Kader PAAR CINTA KASIH
a. > 8 Orang
b. 5-7 Orang
c. 3-4 Orang
d. < 3 Orang
Kasus yang berkaitan dengan kekerasan dalam RT salam 1 tahun
a. Nihil
b. 1 Orang
c. < 3 Orang
d. > 3 Orang
Kasus Penyalagunaan Narkoba dalam 1 Tahun
a. Nihil
b. 1 Orang
c. 2-3 Orang
d. > 3 Orang
Anak dan Remaja yang berprestasi di bidang Pengetahuan olahraga, seni dan budaya dsb dalam 1
tahun
a. Tingkat Nasional
b. Tingkat Provinsi
c. Tingkat Kab/Kota
d. Kecamatan

Catatan Penilaian
Jawaban a nilai 100

Jawaban b Nilai 75

Jawaban c Nilai 50

Jawaban d Nilai 25

Kriteria Inovasi (Teknologi dan Ekonomi)

Ide berasal dari warga desa/Kelurahan

Diterapkan Oleh warga desa/Kelurahan

Di adopsi/ditiru oleh masyarakat lain

Kreatifitas

Kegiatan Kreatif yang dapat memotivasi sesuai dengan

bidangnya (yel-yel, nyanyian, Gerak dan Tari)
Kegiatan Kreatifitas dibidang administrasi dan Organisasi
Bobot Nilai (25 - 100 ) Nilai Riil Ket.
25-49 : Kurang
50-74 : Cukup
75-99 : Baik
75-99 : Baik

Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10

Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Tidak ada : 0
Ada : 5 - 10
Ket.
Baik sekali

Baik

Cukup

Kurang