INSTRUMEN MONITORING EVALUASI

PROGRAM GIZI MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

Puskesmas
Kecamatan
Hari / Tanggal
Tim Monev

Target Capaian
No Indikator Sasaran Hambatan RTL Keterangan
Abs % Abs %
I. INPUT

1 Jumlah Tenaga Nutrisionis

- SK Petugas

- POA

- Pelatihan Yang Pernah Di ikuti

- Rencana Bulanan

- Rencana Tahunan

2 Ketersediaan dana
 Bantuan Operasional Puskesmas (BOK)

a. Realisasi tahun sebelumnya..............

b. Realisasi Tahun Berjalan...................

3 Sasaran 0 - 5 bulan

Sasaran 6 - 11 bulan

Sasaran 12 - 23 Bulan

Sasaran 24 - 59 Bulan

Sasaran Bumil KEK

Sasaran Ibu Nifas

Sasaran Rematri

4 Ketersediaan Sarana

a. KMS / Buku KIA

b. Timbangan BB Digital

c. Timbangan Dacin

d. Lila

e. APE (Alat Peraga Edukasi)

 f. Panjang badan (Microtoist)

g. Tinggi Badan (Infanometer)

h. Panjang badan (Microtoist)

i. Jumlah Meja Di Posyandu

j. Kursi Di Posyandu

k. Alat Lain yang dibiayai oleh Pemerintah

- Pembiayaan (APBD)/

- Jenis Alat

5 Obat Gizi

- Vitamin A biru

- Vitamin A Merah

- Tablet Fe

- Iodina Test

- Mineral Mix

- Ketersediaan Obat Gizi lainnya

6 Jumlah Kader Aktif

7 Jumlah Desa:

8 Julmah Posyandu :

- Pratama

- Madya

- Mandiri

- Purnama

10 Jumlah Posyandu Aktif :

II. PROSES

11 Kegiatan : Laporan Bulanan

Entri Data SKDN

Entri & Update Data EPPGBM Balita

Entri & Update Data EPPGBM Bumil

Entri & Update Data EPPGBM SDIDTK

Entri FE Bumil

FE Bufas

Entri Bumil KEK

- PMT APBD

- PMT Pusat

- PMT Mandiri (CSR)

Periksa HB

Fe Bufas

Vit A Bufas

Gizi Buruk Usia 5 Tahun

Gizi Buruk Usia Diatas 5 Tahun

- Jumlah Bayi lahir (Komulatif)

- Jumlah BBLR (Komulatif)

PMT Balita Gizi Buruk

- PMT APBD

- PMT Pusat

- PMT Mandiri (CSR)

Gizi Kurang

- PMT APBD

- PMT Pusat

- PMT Mandiri (CSR)

 Gizi Lebih

Asi Eklusif

IMD (Komulatif)

Refreshing Kader

III. OUTPUT

12 Cakupan Bayi Baru lahir mendapat IMD

13 Cakupan Bayi 0 - 6 Bulan Mendapat ASI Eklusif

14 Cakupan Balita Yang Ditimbang D/S

15 Cakupan Bumil Yang Mendapat Vitamin A (2 kali)

16 Cakupan Balita 6 -59 bln mendapat Vit A

17 Cakupan Remaja Putri Mendapat TTD

18 Cakupan Kader Mendapat Reward

19 Jumlah Kader dan Petugas Mendapat pelatihan

penanganan Posyandu

20 Cakupan Balita Gizi buruk mendapat PMT

21 Cakupan Bumil Kek mendapat PMT

22 Cakupan Gizi Buruk Mendapat Perawatan

23 Prosentase posyandu Aktif

 IV. INOVASI

24 Nama Inovasi

25 Tahun Inovasi

26 Lintas Sektor

27 Monev inovasi

Prosentase Hasil Monev.............................

Mengetahui, Serang, 2020

Petugas Monev
Kepala Puskesmas........................................
1