Cakupan Program (SPM) sesuai data yang tersedia

Tahun 2015
No Kegiatan 2013 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cakupan kunjungan ibu hamil (K4)

9 Cakupan komplikasi kebidanan yang

ditangani

2 Cakupan pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan yang memilki
kompetensi kebidanan

3 Cakupan pelayanan nifas

4 Cakupan neonatus dengan komplikasi

yang ditangani

5 Cakupan kunjungan bayi

6 Cakupan desa UCI

7 Cakupan pelayanan anak balita

8 Cakupan balita gizi buruk yang

mendapat perawatan

9 Cakupan pemberian MP-ASI pada

anak 6 - 24 bulan dari keluarga miskin
10 Cakupan penjanringan kesehatan
siswa SD dan setingkat

11 Cakupan peserta KB aktif

12 Cakupan penemuan dan penanganan

penderita penyakit

13 a. AFP rate per 100.000 penduduk < 15

tahun

b. Penemuan Penderita Pnemonia Balita

c. Cakupan Penderita TB Paru

d. Cakupan Penderita ISPA

e. Cakupan Penderita Diare

Cakupan desa siaga aktif

14 Pelaksanaan lokakarya mini

15
 FORMAT MONITORING EVALUASI
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK )
KABUPATEN SAMBAS 2017

A PUSKESMAS :
KODE PUSK :
KATEGORI PUSKESMAS :
ALAMAT PUSK :
JUMLAH DESA :
JUMLAH PUSTU :
JUMLAH POSKESDES :
JUMLAH PENDUDUK :

B DPA-SKPD KEGIATAN BOK PUSKESMAS

NOMOR DPA :
JUMLAH PAGU DANA BOK DALAM DPA PUSKESMAS :

C DOKUMEN PERENCANAAN BOK

NO Tahapan Kegiatan Ada / Tidak Kendala
1 RUK Apakah RUK telah dibuat ?
2 POA Tahunan Apakah POA Tahunan telah
dibuat ?
3 POA Bulanan Apakah POA Bulanan
telah dibuat ? Beberapa buah ?
4 Verifikasi Dinkes Apakah Telah dilakukan
verifikasi oleh Dinas Kesehatan ?

Permasalahan lain terkait dengan perencanaan (uraikan)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MELAKUKAN USULAN PENYEMPURNAAN DPA TAHUN 2017 : YA / TIDAK
Alasan : ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

D IMPLEMENTASI SPM BIDANG KESEHATAN (PERMENKES NO. 43 TAHUN 2016) DALAM KEGIATAN BOK
Kegiatan dalam DPA
No Jenis Layanan Standar
Ada Tidak
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan balita
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
 8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus
10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
13 Kegiatan BOK melibatkan Pustu dan Poskesdes Ya Tidak
Cek POA Kegiatan BOK
E PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN
NO Tahap Kegiatan Ya / Tidak Kendala
1 Lokmin Bulanan Apakah lokmin bulanan
dilaksanakan ?

2 Lokmin Lintas Sektor Apakah Lokmin Lintas Sektor

dilaksanakan ?

3 Perencanaan Keuangan Apakah tahapan perencanaan

keuangan dilaksanakan ?

4 Pencairan Dana Ke Dinkes Apakah telah melakukan

pencairan dan ke Dinkes ?
Tahap ?

5 Pertanggung Jawaban Keuangan Apakah Pertanggung Jawaban

Keuangan sudah lengkap ?

6 Verifikasi SPJ Apakah SPJ telah dilakukan

verifikasi ?

Catatan : Pengajuan uang selanjutnya disertai softcopy POA dan Hard copy POA bulanan bagi yang belum me

F PEMANFAATAN KEGIATAN DENGAN SDG'S

NO Ruang Lingkup Kegiatan Pemanfaatan Alokasi Biaya Kendala
1 Upaya Kesehatan di Puskesmas / Program Prioritas
a. SDGs Goal ke 2 Kegiatan
Upaya menurunkan prevalensi 1.
balita gizi kurang dan gizi buruk 2.
termasuk Stunting 3.
4.
5.
b. SDGs Goal ke 3 Kegiatan
Upaya menurunkan Angka 1.
Kematian Balita (AKB) 2.
3.
4.
5.
c. SDGs Goal ke 3 Kegiatan
Upaya menurunkan Angka 1.
Kematian Ibu (AKI) dan 2.
mewujudkan akses kesehatan 3.
reproduksi bagi semua 4.
5.
d. SDGs Goal ke 5 Kegiatan
Upaya mengendalikan kasus 1.
baru HIV/AIDS, MALARIA dan 2.
TB, Penyakit Menular 3.
4.
 e. SDGs Goal ke 6 Kegiatan
Upaya peningkatan kesehatan 1.
reproduksi 2.
3.
4.
5.

e. SDGs Goal ke 6 Kegiatan

Upaya meningkatkan akses 1.
masyarakat terhadap sumber air 2.
minum dan sanitasi dasar layak 3.
4.
5.
2 Program Kesehatan Lainnya Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.

3. Manajemen Puskesmas Kegiatan

1.
2.
3.
4.
5.

Catatan Permasalahan lain terkait Kegiatan

G CAPAIAN TARGET KINERJA PUSKESMAS
1. REALISASI KEUANGAN BOK TAHUN 2017
1 Realisasi Anggaran Rp. ................. %
2 Realisasi Fisik ................. %
(Jenis Kegiatan Yang telah dilaksanakan )
2. CAPAIAN RPJMD
No Indikator Target Capaian
1 Jumlah Kasus Kematian Ibu 0
2 Jumlah Kasus Kematian Bayi 0
3 Prevalensi Desa Bebas Rawan Gizi 36
4 Prevalensi Kekurangan Gizi (Under Weight pada Anak Balita) 17.05
5 Prevalensi Stunting (Pendek & Sangat Pendek) pada Anak Baduta (<2 36
tahun)
6 Jumlah Desa dengan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat 2
7 Cakupan Pelayanan Kesehatan Lingkungan 20
8 Cakupan Desa Siaga Aktif 86
9 Cakupan Ketersediaan Obat difasilitas kesehatan
83
10 Jumlah ketenagaan strategis kesehatan (5 Kriteria Nakes)
46
11 Jumlah Penderita BTA Positif yang diobati (Succes Rate)
96.5
12 Prevalensi HIV per 100.000
4
13 Prevalensi Malaria per 1000 Pddk 0.8
14 Jumlah Penderita (>2 Tahun) minum Obat Filaria
67.5
15 Jumlah Kasus DBD per wilker 52.5
16 Cakupan Desa Uci 84
17 Cakupan Penderita Ganguan Jiwa Berat (ODGJ) yang diobati
50

H CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (PERMENKES 43 TAHUN 2016)

Pencapian
No Jenis Layanan Standar Target SPM Pusk
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100%

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100%

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100%

4 Pelayanan kesehatan balita 100%

5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100%

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100%

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100%

 8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100%

9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus 100%

10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100%

11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100%

12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100%

(Presentasi singkat pencapaian SPM Bidang Kesehatan)

I PEMBINAAN
1 Puskesmas melakukan evaluasi pencapaian SPM tingkat desa
Bukti Evaluasi ......................................................................................................................................................

2 Kegiatan BOK Tahun 2017 Efektip dapat dilaksanakan ?

a. Ya ,
b. Tidak . Alasan .......................................................................................................................

3 Puskesmas sudah mempersiapkan kegiatan-kegiatan yang akan di buat pada Tahun 2018
a. Sudah, apa yang menjadi dasar usulan.........................................................................................................
b. Belum, apa alasannya .....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

4 Dengan mekanisme pencairan dana sistem GU, bagaimana strategi puskesmas melaksanakan
kegiatan BOK tahun 2017
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
J EVALUASI
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan BOK YA TIDAK*
Bentuk Evaluasi (sebutkan) .........................................................................................................................................
Laporan/dokumentasi Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan ADA TIDAK*
K KENDALA/PERMASALAHAN SECARA UMUM
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tim Monitoring dan Evaluasi Sambas, 201

1 Kepala Puskesmas ................
2 Kecamatan ............................
3
4
5
6
(.............................................
Nip.
MONITORING EVALUASI
ASIONAL KESEHATAN ( BOK )
ATEN SAMBAS 2017

Tindak Lanjut
Cek Fisik
Cek Fisik

Cek Fisik

Cek Fisik

Kegiatan dalam DPA Tahun 2017

Keterangan
......... % keterlibatan
 Tindak Lanjut
Notulen
Daftar Hadir
Dokumen Kegiatan

Notulen
Daftar Hadir
Dokumen Kegiatan
Jadwal pencairan anggaran

SPU
POA Bulanan Tahap .......
SPTB

SPJ Kegiatan
Kwitansi
Transport
Laporan Kegiatan
Surat Tugas
Daftar Hadir
Surat Rekomendasi PPK

OA dan Hard copy POA bulanan bagi yang belum mengirimkan

Bukti Tindak Lanjut

Keterangan

Keterangan
...................................................................................................................

.................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

...........................................................................................................

…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Sambas, 2017
Kepala Puskesmas ....................
Kecamatan ...............................

(.................................................)