CHEKLIST

MONITORING DAN EVALUASI TERKAIT PELAKSANAAN KEGIATAN KPM

KABUPATEN NGADA TAHUN 2021

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
TANGGAL KEGIATAN
TIM MONEV

Sasaran Yang Ditemui (cth: kepala

desa, kader, bidan, aparat, dst….)

B
1

N
 2

3
4

II. DATA INDIKATOR KESEHATAN

 1

2
3

10

11

12
13

2
 3

4
5

10

11

12

13
14
 1

2
3

6
7

8
9

III. Data Jenis Program/Kegiatan intervensi stunting di Desa yang yang sudah dilaksanakan oleh KPM
No
No

III. Data Program Sektor Terkait

1

4
 5

6
7

Permasalahan terkait intervensi stunting yang dihadapi

Mengetahui,
Kepala Desa

2
 CHEKLIST
MONITORING DAN EVALUASI TERKAIT PELAKSANAAN KEGIATAN KPM
KABUPATEN NGADA TAHUN 2021

Ngada

1
2
3
4
1. Kepala Desa
2. Aparat Desa dan Pengurus BPD

3. Petugas Kesehatan Puskesmas (Kepala Puskesmas/Petugas Gizi ) dan

4
5

5. Jumlah Balita stunting

6. Jumlah bayi dibawah 30 hari

7. Jumlah WUS

8. Jumlah PUS

9. Jumlah Ibu Hamil

10. Jumlah Peserta KB Aktif

11. Jumlah Ibu menyusui
Jumlah

Jumlah

JML
Kegiatan intervensi stunting di Desa yang yang sudah dilaksanakan oleh KPM
Sudah Belum
Alokasi Anggaran (Rp)

Apakah Desa ini termasuk kampung KB?

Apakah Desa ini adalah desa layak anak?

Apakah Desa ini termasuk desa Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL)?

Berapa Jumlah KK sasaran PKH

 Keamanan Pangan : Apakah masih ada yg menggunakan pestisida? Atau obat rumput lainnya?

Perdes tentang Posyandu (jika ada maka diisi nomor perdes dan judul Perdes)
Peran Lintas Sektor dalam mencegah stunting di Desa

ervensi stunting yang dihadapi

 K
e
t
e
r
a
n
g
a
Jumlah Kondisi n
 Keteranga
Jumlah n

SK :
Nama :
Insentif(Rp
):

Keteranga
Jumlah Kondisi n
1.Pengukur
2.Pengukur
Berat bdan
Tinggi
3.Pita
badan CM
Lingkar
lingkar
Kepala dan
lengan
!.Alat tes
atas
Daya
Dengar
2.Alat Tes
Daya Lihat
3.Permaina
n edukasi

4. Form
Kuisoner
Pra
skrining
Perkemban
gan
( KPSP)

JML KET
Ibu Hamil
(lihat
formulir
pemantau
an
bulanan
ibu hamil).

Apakah
Ada
Register
Anak Umu
0-23 Bulan
(lihat
formulir
pemantau
an
bulanan
Anak 0-23
Bulan).

1
Apakah
mendapat
Kunjungan
rumah/Kon
seling dari
Petugas
Apakah
atau
mendapat
Kader.
Kunjungan
rumah/Kon
seling dari
Petugas
atau
Kader.

Apakah
Ada
Register
Anak Umu
> 2-6
Tahun
(lihat
formulir
pemantau
an
bulanan
Anak > 2-6
tahun ).
 1.Dibakar
2.Dikubur

3.
Dibiarkan

Keterangan
 1

CHEKLIST
MONITORING DAN EVALUASI TERKAIT PELAKSANAAN KEGIATAN KPM
KABUPATEN NGADA TAHUN 2021
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : Ngada
TANGGAL KEGIATAN :
TIM MONEV 1
2
3
4
Sasaran Yang Ditemui (cth: kepala 1. Kepala Desa
desa, kader, bidan, aparat, dst….)
2. Aparat Desa dan Pengurus BPD

3. Petugas Kesehatan Puskesmas (Kepala Puskesmas/Petugas Gizi ) dan desa

4. Kader KPM

5. Guru Paud

I DATA UMUM:

1 Jumlah KK

2 Jumlah penduduk desa L: P:

Jumlah KK terdata sebagai KK
3 Miskin
4 Jumlah balita seluruhnya
5 Jumlah Balita stunting
6 Jumlah bayi dibawah 30 hari
7 Jumlah WUS
8 Jumlah PUS
9 Jumlah Ibu Hamil
10 Jumlah Peserta KB Aktif
11 Jumlah Ibu menyusui
B. Data Sumber Daya
Sarana Prasarana Pokok (ditanyakan ada atau tidak sarana, jumlah, kondisi sarana dan keterangan lain)

No Sarana Jumlah Kondisi Keterangan

a) Poskesdes
b) Pustu
c) Polindes
d) Posyandu
e) PAUD
Sumber Daya Manusia (diisi jumlah tenaga, untuk nama dan SK opsional kecuali poin e) wajib diisi nama dan
nomor SK)
Jenis Jumlah Keterangan
a) Bidan di desa

b) Perawat di desa
c) Tenaga kesehatan dibiayai
oleh desa namun bertugas di
Puskesmas
d) Kader Posyandu

e) Tenaga KPM (Kader SK :

Pembangunan Manusia) sertakan Nama :
dengan Nama kader, Nomor SK,
tanggal SK dan besaran insentif. Insentif(Rp):
f) Guru PAUD
g) Petugas Gizi Desa
3 Apakah ada sosialisasi dan pemicuan 5 Pilar STBM(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
1. Ya
2. tidak
 1

4 Logistik
Jenis Jumlah Kondisi Keterangan
a) Antropometri Kit (alat ukur) 1.Pengukur Berat bdan
2.Pengukur Tinggi badan
3.Pita CM Lingkar Kepala dan
lingkar lengan atas
b) KIT SDIDTK ( Paket Alat 1.Alat tes Daya Dengar
Stimulasi Tumbuh Kembang Anak) 2.Alat Tes Daya Lihat
3.Permainan edukasi

4. Form Kuisoner Pra skrining Perkembangan ( KPSP)

II. DATA INDIKATOR KESEHATAN
JENIS Jumlah

No
Sasaran Ibu Hamil dan Nifas

1 Ibu Hamil
2 Ibu Hamil periksa kehamilan paling sedikit 6 kali
3 Ibu Hamil mendapatkan Tablet Fe minimal 90 tablet
4 Ibu Hamil Anemia
5 Ibu Hamil Risti (resiko tinggi)
Ibu Hamil KEK, apakah mendapat PMT dan kunjungan rumah oleh
6 petugas kesehatan.

7 Ibu Hamil memiliki Jaminan Layanan Kesehatan

8 Ibu Hamil mengikuti kegiatan Konseling Gizi (Kelas Ibu Hamil)
Rumah Tangga Ibu Hamil memiliki akses air minum
9

10 Rumah Tangga Ibu Hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
11 Jumlah Ibu Nifas ( paska persalinan s/d 42 hari)
12 Ibu Nifas ( paska persalinan s/d 42 hari) mendapat pelayanan 4 kali

13 Ibu Nifas mendapatkan pelayanan KB pasca salin

Sasaran Anak 0 – 23 Bulan

Jumlah

1 Balita 0 – 23 Bulan
2 Bayi umur < 12 Bulan mendapat imunisasi dasar lengkap (HB
0, ,BCG,DPT Combo (DPT dan HB HIB1,2.3),Polio1,2,3,4,Campak)

3 Balita 0 – 23 Bulan diukur Berat Badan di Posyandu (D)

4 Balita 0 – 23 Bulan diukur Panjang Badannya oleh tenaga Kesehatan terlatih
minimal 2 kali (Februari dan Agustus) dalam setahun.

5 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak 0 – 23 Bulan mengikuti kegiatan

konseling gizi (kelas Ibu Balita) secara rutin minimal sebulan sekali

6 Balita 0 – 23 Bulan Stunting

7 Balita 0 – 23 Bulan dengan status Gizi Kurang dan Buruk

8 Rumah Tangga anak umur 0 – 23 Bulan memilki Sarana Akses Air

Bersih yang Aman
9 Rumah Tangga anak umur 0 – 23 Bulan memilki jamban yang layak
 1

10 Rumah Tangga anak umur 0 – 23 Bulan memilki akte kelahiran

11 Rumah Tangga anak umur 0 – 23 Bulan memilki jaminan layanan
kesehatan

12 Balita 0-23 bulan dengan penyakit penyerta

13 Balita 0-23 bulan dengan cacat bawaan
14 Balita 0-23 bulan yang diasuh bukan orang tua kandung

No Sasaran Anak 2-6 Tahun Jumlah

1 Anak 2-6 tahun

2 Anak usia > 2 – 6 tahun terdaftar mengikuti kegiatan layanan PAUD

Anak usia > 2 – 6 tahun yang aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
3
No SARANA SANITASI Jumlah

1 Jumlah Rumah

2 Jumlah KK yang menggunakan air bersih

3 Sumber air bersih untuk memenuhi kebutuhan warga (bisa lebih dari 1
Sumber)
4 Jumlah rumah yang memiliki jamban sehat ( jenis leher angsa dan
plesengan )

5 Jumlah rumah yang memiliki SPAL (halaman rumah tidak ada genangan
air)

6 Jumlah rumah sehat (lihat data PHBS terintegrasi)

7 Jumlah rumah yg menyediakan sarana CTPS

8 Pengelolaan Sampah di desa (Tempat Pembuangan Sementara)

9 Pengelolaan Limbah cair, Sistem Drainase di desa?

III. Data Jenis Program/Kegiatan intervensi stunting di Desa yang yang sudah dilaksanakan oleh KPM

No Nama Program/Kegiatan Sudah Belum

Sosialisasi kebijakan Konvergensi Pencegahan stunting

1 kpd masyarakat .
Mendata sasaran Rumah Tangga 1000 Hari Pertama
Kehidupan (HPK) (Lihat Format Laporan).
Apakah Rumah Tangga 1000 HPK sudah mendapat kan
layanan Pencegahan Stunting (Kegiatan yang dilaksanakan
yang menyasar pada keluarga 1000 HPK).

Fasilitasi dan Advokasi kepada kepala Desa mengenai Belanja

APD Desa untuk membiayai kegiatan Pencegahan Stunting,
berupa Intervensi sensistiv dan spesifik. ( Kegiatan
pencegahan Stunting yang didanai Dana Desa).

Fasilitasi Keluarga/Rumah Tangga 1000 HPK untuk mengikuti

Kegiatan Konseling Gizi serta kesehatan Ibu dan Anak
( Apakah semua Ibu Hamil dan Ibu Menyusui di desa mengikuti
kelas Ibu Hamil dan Ibu Balita) .

Fasilitasi masyarakat desa untuk berpartisipasi aktif dalam

perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan
program/Kegiatan pembangunan desa untuk pemenuhan
layanan gizi spesifik dan sensitif / FGD dan Rembuk Stunting.
(Untuk kepala desa/aparat desa).
 1

Melaksanakan koordinasi/dan atau kerja sama dengan pihak

yang berperan serta dalam pencegahan stunting seperti Bidan
Desa, Petugas Puskesmas, Guru PAUD dan atau perangkat
Desa. (Untuk petugas kesehatan/Aparat Desa/Guru PAU

Rumah Desa Sehat (RDS) sudah terbentuk

Data Jenis Program/Kegiatan intervensi stunting d Desa yang menggunakan Anggaran Desa
No Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran (Rp)

Data Program Sektor Terkait

1 Apakah Desa ini termasuk kampung KB?

2 Apakah Desa ini adalah desa layak anak?

3 Apakah Desa ini termasuk desa Kawasan Rumah Pangan Lestari

(KRPL)?

4 Berapa Jumlah KK sasaran PKH

5 Keamanan Pangan : Apakah masih ada yg menggunakan pestisida?

Atau obat rumput lainnya?

6 Perdes tentang Posyandu (jika ada maka diisi nomor perdes dan judul
Perdes)

7 Peran Lintas Sektor dalam mencegah stunting di Desa

Permasalahan terkait intervensi stunting yang dihadapi

1 Apakah kasus stunting naik/turun/statis (turun/statis langsung ke no.4)
data stunting 2020 - februari 2021

2 Jika Naik, digali akar penyebab permasalahan

3 Solusi yg dilakukan untuk mengatasi kenaikan prevalensi balita stunting

4 Kiat-kiat yang dilakukan oleh desa dan jaringannya dalam usaha

percepatan penurunan stunting

5 Permasalahan lainnya yang dihadapi di desa

Mengetahui
Kepala Desa
 1

AKSANAAN KEGIATAN KPM

HUN 2021

(Kepala Puskesmas/Petugas Gizi ) dan desa

, kondisi sarana dan keterangan lain)

Keterangan

sional kecuali poin e) wajib diisi nama dan

Keterangan

Berbasis Masyarakat)
 1

Keterangan
kur Berat bdan
kur Tinggi badan
M Lingkar Kepala dan
r lengan atas
s Daya Dengar
s Daya Lihat
ainan edukasi

Kuisoner Pra skrining Perkembangan ( KPSP)

Keterangan

Apkah ada register ibu

hamil/nifas (lihat form
pemantauan blnan bumil)

Apakah Ada Register Anak Umur 0-23

Bulan (lihat formulir pemantauan bulanan
Anak 0-23 Bulan).
Keterangan

Apakah mendapat Kunjungan

rumah/Konseling dari Petugas atau Kader.

Apakah mendapat Kunjungan

rumah/Konseling dari Petugas atau Kader.
 1

Keterangan
Apakah ada register anak umuyr
>2-6 thn (lihat form pemantauan
bulanan anak >2-6 thn

Keterangan

g sudah dilaksanakan oleh KPM

Keterangan
 1

nggunakan Anggaran Desa

Alokasi Anggaran (Rp)

Mengetahui
Desa