(BADAN) PERIODE PENILAIAN:

3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SUKOLILO I
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : EDI SISWANTO, S.KM, M.Kes
NIP : 197504151996031002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV a
PETUGAS PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU
PERILAKU YANG DI BERI TUGAS TAMBAHAN
JABATAN : SEBAGAI KEPALA PUSKESMAS SUKOLILO I
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SUKOLILO I
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA
NIP : 197105182006042014
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK 1 /IV B
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA EDI SISWANTO, S.KM, M.Kes
2 NIP 0 2 NIP 197504151996031002
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA
YANG / IV aTUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA
DI BERI
4 JABATAN 0 4 JABATAN PUSKESMAS SUKOLILO I
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SUKOLILO I 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SUKOLILO I
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 capaian indeks kepuasan Kuantitas 600 IKM
pelayanan kesehatan (minimal)

2 capaian indeks keluarga sehat Kuantitas

(IKS)

3 prosentase desa siaga aktif Kuantitas 9 FKD

4 prosentase penurunan angka Kuantitas

kesakitan
5 Kuantitas

prosentase desa UCI

6 Kuantitas

prosentase rumah sehat

7 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan ibu hamil

8 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan ibu bersalin

9 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir

10 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan balita

11 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan pada usia pendidikan
dasar

12 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan pada usia produktif
13 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan pada usia lanjut

14 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan penderita hipertensi

15 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan penderita diabetes
militus

16 Kuantitas
prosentase cakupan pelayanan
kesehatan orang dengan
gangguan jiwa berat

17 Kuantitas
prosentase pelayanan kesehatan
orang terduga tuberkulosis

18 Kuantitas
prosentase pelayanan
kesehatanorang dengan risiko
terinfeksi HIV

19 Terinputnya laporan Pengeluaran BLUD Kuantitas Jumlah laporan pengeluaran per bulan BLUD 12 Dokumen
prosentase peningkatan budaya
kerja

B. TAMBAHAN
 1

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Berikan respon yang cepat dalam mengerjakan tugas dari pimpinan maupun
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan pengguna layanan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Teliti adalah keharusan, cepat merupakan kewajiban!
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Cermati perubahan peraturan yang dinamis
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kerjakan dan berikan pelayanan dengan sabar
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Jaga nama baik unit kerjamu, ingat bahwa pegawai adalah duta institusi
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Cermati perubahan peraturan yang dinamis perubahannya
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Dengarkan masukan dari pengguna layanan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(Pati), (3 Januari 2022)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
(0) (EDI SISWANTO, S.KM, M.Kes)
(0) (197504151996031002)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan perangkat komputer dan printer
2 dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan alat tulis kantor
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(Pati), (3 Januari 2022)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(0) (EDI SISWANTO, S.KM, M.Kes)

(0) (197504151996031002)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA EDI SISWANTO, S.KM, M.Kes
2 NIP 0 2 NIP 197504151996031002
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV a
4 JABATAN 0 4 JABATAN PETUGAS PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU YAN
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SUKOLILO I 5 INSTANSI UPTD PUSKESMAS SUKOLILO I
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

FREKUENSI PEGAWAI
KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA PE-
GAWAI DENGANCAPAIAN KINERJA ORGAN-
ISASI BAIK

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 capaian indeks kepuasan 0 Kuantitas 0 600 IKM Good work
pelayanan kesehatan
(minimal)
2 capaian indeks keluarga sehat 0 Kuantitas 0 0 Good work
(IKS)

3 prosentase desa siaga aktif 0 Kuantitas 0 9 Desa Good work

4 prosentase penurunan angka 0 Kuantitas 0 0 Good work

kesakitan

5 prosentase desa UCI 0 Kuantitas 0 0

6 prosentase rumah sehat 0 Kuantitas 0 0

7 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan ibu hamil

8 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan ibu bersalin

9 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan bayi baru lahir
10 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0
kesehatan balita

11 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan pada usia
pendidikan dasar

12 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan pada usia produktif

13 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan pada usia lanjut

14 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan penderita hipertensi

15 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan penderita diabetes
militus

16 prosentase cakupan pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan orang dengan
gangguan jiwa berat

17 prosentase pelayanan 0 Kuantitas 0 0

kesehatan orang terduga
tuberkulosis
18 prosentase pelayanan 0 Kuantitas 0 0
kesehatanorang dengan risiko
terinfeksi HIV

19 prosentase peningkatan Terinputnya laporan Kuantitas Jumlah laporan pengeluaran per 12 Dokumen Good work
budaya kerja Pengeluaran BLUD bulan BLUD

0 0 0 0 0 0 Good work

B. TAMBAHAN
1 0 0 0 0 0

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Berikan respon yang Good work
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan cepat dalam mengerjakan tugas dari pimpinan
- Melakukan perbaikan tiada henti maupun pengguna layanan
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Teliti adalah Good work
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien keharusan, cepat merupakan kewajiban!
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Cermati perubahan Good work
- Membantu orang lain belajar peraturan yang dinamis
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kerjakan dan Good work
- Suka menolong orang lain berikan pelayanan dengan sabar
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Jaga nama baik unit Good work
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara kerjamu, ingat bahwa pegawai adalah duta institusi
 Ekspektasi Khusus Pimpinan: Jaga nama baik unit
kerjamu, ingat bahwa pegawai adalah duta institusi
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Cermati perubahan Good work
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas peraturan yang dinamis perubahannya
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Dengarkan masukan Good work
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah dari pengguna layanan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

(Pati), (31 Desember 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(EDI SISWANTO, S.KM, M.Kes)

(197504151996031002)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SUKOLILO I
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : EDI SISWANTO, S.KM, M.Kes
NIP : 197504151996031002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV a
PETUGAS PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU YANG DI
BERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PUSKESMAS SUKOLILO
JABATAN : I
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SUKOLILO I
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA
NIP : 197105182006042014
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK 1 /IV B
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Pati), (31 Desember 2022) (Pati), (31 Desember 2022)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(0) (EDI SISWANTO, S.KM, M.Kes)

(0) (197504151996031002)
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6
Baik 7 Baik 11
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

15
10
5
0
ct ik ik g ct n ik ai
k
ng ika
n an du ka Ba
ura ndu a Ba tB
a
Kur on bai at
B
rb r
tK i sc
o
Pe ng
a a t i sc Pe ng
ga M h Sa ng / M uh Sa
an ng
/ tu Sa ng t
S
Bu ra Bu
ura Ku
K

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

15 12
10 10
5 8
0
ct ik ik 6
ng ka
n
ra
ndu ai Ba tB
a
4
Ku o rb a
at is c Pe a ng
a ng / M uh S 2
S ng Bu
t
ra 0
Ku 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
15
10
5
0
ng ct n ik ai
k
ura ndu a ika Ba B
tK o rb at
a i sc Pe ng
ng / M h Sa
Sa ng tu
ra Bu
Ku
 BAIK Istimewa Baik

KURVA
DISTRIBUSIPREDIKAT
Kategori KINERJA PEGAWAI Pola Distribusi Pola Distribusi
DENGANCAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
Baik 2 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24