Nama : No RM :

ODONTOGRAM No Reg :
KK : L/P Umur :
No File : ................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
Phone : ............................ HP : ..................................... Pekerjaan : .................................................
DATA MEDIK :
1. Gol. Darah : ............................................ 5. Hemofili : ............................................................
2. Tensi / Rwyt : ................/.................../ Hi/Ho/N 6. Hepatitis : ............................................................
3. RPJ : - / + 7. Alergi : ............................................................
4. DM : - / + 8. Lain - lain : ............................................................
ODONTOGRAM :

Oklusi : N/Crossbite Supernumary : - / + ...........................................................

Torus palatinus : -/+(k-s-b) Diastema : ...................................................................
Torus mandibula : -/+(k-s-b) Anomali lain : ....................................................................
Palatum : d/s/r Riwayar Penyakit :................................................................

Tgl.& Anamesa Pemeriksaan Diagnosa Tindakan / Resep Ttd

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