4 Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja Kuantitas laporan dalam melakukan pengukuran 700 Laporan
LILA di unit/wilayah kerja
5 Mencatat dan melaporkan atas : hasil pengukuran BB, TB, Kuantitas Laporan dalam melakukan pencatatan 60 Laporan
umur dan melaporkan hasil pengukran BB,
TB, Umur
6 Mencatat dan melaporkan data: Hasil pengukuran LILA Kuantitas laporan dalam mencatat dan 60 Laporan
melaporkan data hasil pengukuran LILA
7 Menyediakan makanan tambahan: Balita atau penyuluh gizi Kuantitas laporan dalam menyediakan makanan 4 Laporan
tambahan balita atau penyulih gizi
8 Menyediakan Kapsul Vit.A biasa Kuantitas laporan dalam menyediakan kapsul 2 Laporan
Vit.A biasa
9 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,umur di tingkat Kuantitas laporan dalam kegiatan pengukutan 60 Laporan
desa,sasaran,SKDN,status gizi: Bulanan:Posyandu) BB, TB, umur di tingkat desa, sasaran,
SKDN, status gizi bulanan: Posyandu
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Pimpinan yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kualitas/
Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, Waktu/
dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan Biaya
yang memberikan penugasan)
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
berintegritas
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
tinggi
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
-- Membangun lingkungan
Memegang teguh kerja
ideologi yang kondusif
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS NOYAN 3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan Fasilitas Kesehatan
Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan Fasilitas Alat
2
Kesehatan
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Hasil kerja dilaporkan setiap bulan berikut data yang dilaporkan adalah laporan
2 Hasil kerja dilaporkan setiap bulan berikut data yang dilaporkan adalah laporan
KONSEKUENSI
1 apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka dapat diberikan apresiasi/penghargaan
2 apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka siap dievaluasi
PERIODE: TRIWULAN I
3 0 Melakukan Kuantitas laporan dalam 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran TB,BB, melakukan pengukran 1. Sangat Baik
Umur di unit atau TB,BB, umur di unit atau 2. Pertahankan
Wilayah kerja: Sesuai wilayah kerja sesuai 3. Tingkatkan
4. ………………..
kebutuhan kebutuhan
4 Melakukan Kuantitas laporan dalam 175 175 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran LILA di melakukan pengukuran Laporan 1. Sangat Baik
unit/wilayah kerja LILA di unit/wilayah kerja 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
5 Mencatat dan Kuantitas Laporan dalam 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melaporkan atas : melakukan pencatatan 1. Sangat Baik
hasil pengukuran BB, dan melaporkan hasil 2. Pertahankan
TB, umur pengukran BB, TB, 3. Tingkatkan
4. ………………..
Umur
6 Mencatat dan Kuantitas laporan dalam mencatat 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melaporkan data: dan melaporkan data 1. Sangat Baik
Hasil pengukuran hasil pengukuran LILA 2. Pertahankan
LILA 3. Tingkatkan
4. ………………..
7 Menyediakan Kuantitas laporan dalam 1 Laporan 1 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
makanan tambahan: menyediakan makanan 1. Sangat Baik
Balita atau penyuluh tambahan balita atau 2. Pertahankan
gizi penyulih gizi 3. Tingkatkan
4. ………………..
8 Menyediakan Kapsul Kuantitas laporan dalam 1 Laporan 1 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Vit.A biasa menyediakan kapsul 1. Sangat Baik
Vit.A biasa 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
9 Memantau kegiatan Kuantitas laporan dalam kegiatan 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran pengukutan BB, TB, 1. Sangat Baik
BB,TB,umur di umur di tingkat desa, 2. Pertahankan
tingkat sasaran, SKDN, status 3. Tingkatkan
4. ………………..
desa,sasaran,SKDN, gizi bulanan: Posyandu
status gizi:
Bulanan:Posyandu)
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Tambahan 1 Kualitas/ 1. Sangat Baik
Waktu/ 2. Pertahankan
Biaya 3. Tingkatkan
4. ………………..
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan 3. Tingkatkan
efisien 4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang 1. Sangat Baik
sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..
(SAMSON)
NIP.19640814 198703 1 018
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS NOYAN
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SYF YANTI MAYASARI, A.Md.Gizi
NIP : 19840804 201001 2 020
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA , III C
JABATAN : NUTRISIONIS PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS NOYAN
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSON
NIP : 19640814 198703 1 018
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TKI, III/D
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS NOYAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. M. SALEH., S.S.Sos
NIP : 19650609 198803 1 013
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
JABATAN :
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
PERIODE: TRIWULAN II
2 0 Melakukan Kuantitas laporan dalam 30 Laporan 30 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
pengukuran TB,BB, melakukan pengukran catatan)
Umur di unit atau TB,BB, umur di unit 1. Sangat Baik
Wilayah kerja: atau wilayah kerja 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
bulanan (Anak balita) bulanan ( anak balita )
4. ………………..
3 0 Melakukan Kuantitas laporan dalam 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
pengukuran TB,BB, melakukan pengukran catatan)
Umur di unit atau TB,BB, umur di unit 1. Sangat Baik
Wilayah kerja: Sesuai atau wilayah kerja 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
kebutuhan sesuai kebutuhan
4. ………………..
4 Melakukan Kuantitas laporan dalam 175 175 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
pengukuran LILA di melakukan pengukuran Laporan catatan)
unit/wilayah kerja LILA di unit/wilayah 1. Sangat Baik
kerja 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
5 Mencatat dan Kuantitas Laporan dalam 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
melaporkan atas : melakukan pencatatan catatan)
hasil pengukuran BB, dan melaporkan hasil 1. Sangat Baik
TB, umur pengukran BB, TB, 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
Umur
4. ………………..
6 Mencatat dan Kuantitas laporan dalam 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
melaporkan data: mencatat dan catatan)
Hasil pengukuran melaporkan data hasil 1. Sangat Baik
LILA pengukuran LILA 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
7 Menyediakan Kuantitas laporan dalam 1 Laporan 1 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
makanan tambahan: menyediakan makanan catatan)
Balita atau penyuluh tambahan balita atau 1. Sangat Baik
gizi penyulih gizi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
8 Menyediakan Kapsul Kuantitas laporan dalam 1 Laporan 1 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
Vit.A biasa menyediakan kapsul catatan)
Vit.A biasa 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
9 Memantau kegiatan Kuantitas laporan dalam kegiatan 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
pengukuran pengukutan BB, TB, catatan)
BB,TB,umur di tingkat umur di tingkat desa, 1. Sangat Baik
desa,sasaran,SKDN,s sasaran, SKDN, status 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
tatus gizi: gizi bulanan: Posyandu
4. ………………..
Bulanan:Posyandu)
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1 (cek / lingkari salah satu atau beri
Tambahan 1 Kualitas/ catatan)
Waktu/ 1. Sangat Baik
Biaya 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
4. ………………..
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
tinggi catatan)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan 2. Pertahankan
efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Membantu orang lain belajar 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 3. Tingkatkan
4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Suka menolong orang lain 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang catatan)
sah 1. Sangat Baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga rahasia jabatan dan negara 4. ………………..
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..
PERIODE: TRIWULAN II
PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS NOYAN
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SYF YANTI MAYASARI, A.Md.Gizi
NIP : 19840804 201001 2 020
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA , III C
JABATAN : NUTRISIONIS PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS NOYAN
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSON
NIP : 19640814 198703 1 018
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TKI, III/D
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS NOYAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. M. SALEH., S.S.Sos
NIP : 19650609 198803 1 013
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
JABATAN :
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
2 0 Melakukan Kuantitas laporan dalam melakukan 30 Laporan 30 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran TB,BB, pengukran TB,BB, umur di 1. Sangat Baik
Umur di unit atau unit atau wilayah kerja 2. Pertahankan
Wilayah kerja: bulanan ( anak balita ) 3. Tingkatkan
4. ………………..
bulanan (Anak balita)
3 0 Melakukan Kuantitas laporan dalam melakukan 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran TB,BB, pengukran TB,BB, umur di 1. Sangat Baik
Umur di unit atau unit atau wilayah kerja 2. Pertahankan
Wilayah kerja: Sesuai sesuai kebutuhan 3. Tingkatkan
4. ………………..
kebutuhan
4 Melakukan Kuantitas laporan dalam melakukan 175 Laporan 175 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran LILA di pengukuran LILA di 1. Sangat Baik
unit/wilayah kerja unit/wilayah kerja 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
5 Mencatat dan Kuantitas Laporan dalam melakukan 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melaporkan atas : pencatatan dan 1. Sangat Baik
hasil pengukuran BB, melaporkan hasil 2. Pertahankan
TB, umur pengukran BB, TB, Umur 3. Tingkatkan
4. ………………..
6 Mencatat dan Kuantitas laporan dalam mencatat 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melaporkan data: dan melaporkan data hasil 1. Sangat Baik
Hasil pengukuran pengukuran LILA 2. Pertahankan
LILA 3. Tingkatkan
4. ………………..
7 Menyediakan Kuantitas laporan dalam 1 Laporan 1 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
makanan tambahan: menyediakan makanan 1. Sangat Baik
Balita atau penyuluh tambahan balita atau 2. Pertahankan
gizi penyulih gizi 3. Tingkatkan
4. ………………..
8 Menyediakan Kapsul Kuantitas laporan dalam 0 0 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Vit.A biasa menyediakan kapsul Vit.A 1. Sangat Baik
biasa 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
9 Memantau kegiatan Kuantitas laporan dalam kegiatan 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran pengukutan BB, TB, umur 1. Sangat Baik
BB,TB,umur di tingkat di tingkat desa, sasaran, 2. Pertahankan
desa,sasaran,SKDN,s SKDN, status gizi bulanan: 3. Tingkatkan
4. ………………..
tatus gizi: Posyandu
Bulanan:Posyandu)
B. TAMBAHAN
3 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Tambahan 1 Kualitas/ 1. Sangat Baik
Waktu/ 2. Pertahankan
Biaya 3. Tingkatkan
4. ………………..
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1. Sangat Baik
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..
(AGULINA WILNA)
NIP.19850818 200902 2 009
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS NOYAN
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SYF YANTI MAYASARI, A.Md.Gizi
NIP : 19840804 201001 2 020
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA , III C
JABATAN : NUTRISIONIS PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS NOYAN
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSON
NIP : 19640814 198703 1 018
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TKI, III/D
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS NOYAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. M. SALEH., S.S.Sos
NIP : 19650609 198803 1 013
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
JABATAN :
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
PERIODE: AKHIR*
3 0 Melakukan Kuantitas laporan dalam melakukan 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran TB,BB, pengukran TB,BB, umur 1. Sangat Baik
Umur di unit atau di unit atau wilayah kerja 2. Pertahankan
Wilayah kerja: Sesuai sesuai kebutuhan 3. Tingkatkan
4. ………………..
kebutuhan
4 Melakukan Kuantitas laporan dalam melakukan 175 175 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran LILA di pengukuran LILA di Laporan 1. Sangat Baik
unit/wilayah kerja unit/wilayah kerja 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
5 Mencatat dan Kuantitas Laporan dalam 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melaporkan atas : melakukan pencatatan 1. Sangat Baik
hasil pengukuran BB, dan melaporkan hasil 2. Pertahankan
TB, umur pengukran BB, TB, Umur 3. Tingkatkan
4. ………………..
6 Mencatat dan Kuantitas laporan dalam mencatat 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melaporkan data: dan melaporkan data 1. Sangat Baik
Hasil pengukuran hasil pengukuran LILA 2. Pertahankan
LILA 3. Tingkatkan
4. ………………..
7 Menyediakan Kuantitas laporan dalam 1 Laporan 1 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
makanan tambahan: menyediakan makanan 1. Sangat Baik
Balita atau penyuluh tambahan balita atau 2. Pertahankan
gizi penyulih gizi 3. Tingkatkan
4. ………………..
8 Menyediakan Kapsul Kuantitas laporan dalam 0 0 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Vit.A biasa menyediakan kapsul Vit.A 1. Sangat Baik
biasa 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
9 Memantau kegiatan Kuantitas laporan dalam kegiatan 15 Laporan 15 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengukuran pengukutan BB, TB, umur 1. Sangat Baik
BB,TB,umur di tingkat di tingkat desa, sasaran, 2. Pertahankan
desa,sasaran,SKDN,s SKDN, status gizi 3. Tingkatkan
4. ………………..
tatus gizi: bulanan: Posyandu
Bulanan:Posyandu)
B. TAMBAHAN
3 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Tambahan 1 Kualitas/ 1. Sangat Baik
Waktu/ 2. Pertahankan
Biaya 3. Tingkatkan
4. ………………..
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan 2. Pertahankan
efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Suka menolong orang lain 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1. Sangat Baik
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..
(SAMSON)
NIP.19640814 198703 1 018
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: AKHIR*
PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS NOYAN
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SYF YANTI MAYASARI, A.Md.Gizi
NIP : 19840804 201001 2 020
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA , III C
JABATAN : NUTRISIONIS PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS NOYAN
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSON
NIP : 19640814 198703 1 018
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TKI, III/D
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS NOYAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. M. SALEH., S.S.Sos
NIP : 19650609 198803 1 013
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
JABATAN :
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
KURANG/
SANGAT
Di Atas Ekspektasi MISS BAIK BAIK
CONDUCT
KURANG/
Sesuai Ekspektasi MISS BAIK BAIK
CONDUCT
Di Atas BUTUH
Di Bawah Ekspektasi Ekspektasi PERBAIKAN
BUTUH
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi PERBAIKAN
KURANG/
Di Bawah MISS
Di Atas Ekspektasi Ekspektasi CONDUCT
KURANG/
Di Bawah MISS
Sesuai Ekspektasi Ekspektasi CONDUCT
Di Bawah SANGAT
Di Bawah Ekspektasi Ekspektasi KURANG
Di Atas SANGAT
Di Atas Ekspektasi Ekspektasi BAIK
KURANG/
Di Bawah MISS
Di Atas Ekspektasi Ekspektasi CONDUCT
Di Atas
Sesuai Ekspektasi Ekspektasi BAIK
KURANG/
Di Bawah MISS
Sesuai Ekspektasi Ekspektasi CONDUCT
Di Atas BUTUH
Di Bawah Ekspektasi Ekspektasi PERBAIKAN
BUTUH
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi PERBAIKAN
Di Bawah SANGAT
Di Bawah Ekspektasi Ekspektasi KURANG