1

CEKLIST SUPERVISI FASILITATIF

DALAM RANGKA PENINGKATAN SURVEILANS GIZI DI KAB/KOTA
SE-PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2021
KAB/KOTA :
TGL PELAKSANAAN :
PELAKSANA : 1.
2.
I. KETERSEDIAAN TENAGA DAN DATA
1. Peningkatan kapasitas sdm gizi
a. Pelatihan/Orientasi/Sosialisasi Gizi yang pernah diikuti

No Yang Pernah Diikuti/Nama Pelatihan Tahun Penyelenggara

dst

b. Pelatihan/Orientasi/Sosialisasi Gizi yang dibutuhkan untuk peningkatan surveilans gizi di

tingkat kab/kota

No Yang Dibutuhkan/Nama Pelatihan

dst

2. Kemampuan petugas gizi tentang surveilans gizi (aplikasi sigiziterpadu)

KAB/KOTA
NO KAPASITAS PETUGAS GIZI
Terampil Kurang
1 Login aplikasi sigiziterpadu (mengetahui
username dan password)
2 Menjelaskan menu aplikasi
2.1. e-ppgbm
2.2. laporan rutin/kinerja
2.3. distribusi pmt
2.4. manajemen data
2.5. offline-eppgbm
2.6. pemantauan pmt
3 Menjelaskan arti lonceng
- Lonceng coklat
- Lonceng hijau
- Lonceng biru
- Lonceng ungu
- Lonceng merah
4 Mengentry/Mengupdate data
5 Membuka/melihat laporan e-ppgbm
 2

6 Menganalisis data berdasarkan laporan e-

ppgbm

3. Progress data
a. e-ppgbm

Progress e-ppgbm data bulan agustus 2021

N
Puskesmas Sasaran Yang diukur dan %
O
timbang
1
2
3 dst
b. Laporan RPJMN dan Renstra (s/d September 2021)

NO Laporan Nilai Keterangan

1 Stunting
 % Stunting
2 Wasting
 % Wasting
3 Suplementasi Gizi Mikro
 Jumlah mendapat taburia
4 Bumil kek
 % Ibu hamil KEK
5 Surveilans gizi
 % puskesmas entry data pengukuran
 % balita gizi buruk yang dilakukan
pelacakan (Riwayat Tindakan)
 Puskesmas Upload Rencana Kegiatan
berbasis data
 Puskesmas melaksanakan surveilans
6 Tatalaksana gizi buruk

7 ASI eksklusif < 6 bulan

 % bayi mendapat ASI

c. Indikator Kinerja Gizi (s/d September 2021)

NO Indikator Nilai Keterangan

1 SKDN
 % D/S
 % K/S
 % N/D
2 BAYI
 % Bayi mendapat IMD
 % bayi BBLR
 3

3 ASI Eksklusif
 % Bayi Asi Eksklusif sampai 6 bulan
4 Gibur
 % Kasus Gizi bayi 0-5 Bulan Buruk mendapat
perawatan pertama kali sampai bulan ini
 % Kasus Gizi bayi 6-59 Bulan Buruk
mendapat perawatan pertama kali sampai
bulan ini
5 PMT
 % Balita Gizi Kurang dapat PMT
6 Vitamin A
 % Bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A Februari
 % Anak 12-59 bulan dapat Vitamin A
Februari
 % Bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A Agustus
 % Anak 12-59 bulan dapat Vitamin A
Agustus
7 Rematri
 Rematri dapat TTD sesuai
8 Bumil
 % Ibu Hamil Anemia
 % Ibu Hamil KEK Mendapat MT
 % ibu hamil mendapat TTD min 90 tablet
9 Bufas
 % Ibu Nifas Mendapat Vit A
10 Garam
 % RT mengonsumsi Garam Beriodium

II. SARANA – PRASARANA PENDUKUNG KEGIATAN SURVEILANS GIZI

N KAB/KOTA
KETERSEDIAAN SARANA KET
O KEBUTUHAN KETERSEDIAAN
1 Komputer/Laptop
2 KMS 2020
3 Dacin yang bisa digunakan
4 Tripot
5 Timbangan bayi
6 Microtoise
7 LilA balita
8 LiLA Ibu Hamil
9 Skin fold
10 Alat ukur PB

III. KETERSEDIAAN DANA

Sumber anggaran yang tersedia untuk menunjang kegiatan-kegiatan surveilans gizi tahun
2021

NO SUMBER DANA KEGIATAN (FISIK) KEGIATAN (NON FISIK) KET

 4

IV. CATATAN

CEKLIST SUPERVISI FASILITATIF

DALAM RANGKA PENINGKATAN SURVEILANS GIZI DI KAB/KOTA
SE-PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2021
PUSKESMAS :
TGL PELAKSANAAN :
PELAKSANA : 1.
2.
I. KETERSEDIAAN TENAGA DAN DATA
1. Peningkatan kapasitas sdm gizi
a. Pelatihan/Orientasi/Sosialisasi Gizi yang pernah diikuti

No Yang Pernah Diikuti/Nama Pelatihan Tahun Penyelenggara

dst

b. Pelatihan/Orientasi/Sosialisasi Gizi yang dibutuhkan untuk peningkatan surveilans

gizi di tingkat kab/kota

No Yang Dibutuhkan/Nama Pelatihan

dst

2. Kemampuan petugas gizi tentang surveilans gizi (aplikasi sigiziterpadu)

Puskesm as
NO KAPASITAS PETUGAS GIZI
Terampil Kurang
1 Login aplikasi sigiziterpadu (mengetahui
username dan password)
2 Menjelaskan menu aplikasi
2.1. e-ppgbm
2.2. laporan rutin/kinerja
2.3. distribusi pmt
2.4. manajemen data
2.5. offline-eppgbm
2.6. pemantauan pmt
3 Menjelaskan arti lonceng
 5

- Lonceng coklat
- Lonceng hijau
- Lonceng biru
- Lonceng ungu
- Lonceng merah
4 Mengentry/Mengupdate data
5 Membuka/melihat laporan e-ppgbm
6 Menganalisis data berdasarkan laporan e-
ppgbm

3. Progress data
a. e-ppgbm

Progress e-ppgbm data bulan agustus 2021

N
Desa/Kelurahan Sasaran Yang diukur dan %
O
timbang
1
2
3 dst

b. Laporan RPJMN dan Renstra (s/d September 2021)

NO Laporan Nilai Keterangan

1 Stunting
 % Stunting
2 Wasting
 % Wasting
3 Suplementasi Gizi Mikro
 Jumlah mendapat taburia
4 Bumil kek
 % Ibu hamil KEK
5 Surveilans gizi
 % puskesmas entry data pengukuran
 % balita gizi buruk yang dilakukan
pelacakan (Riwayat Tindakan)
 Puskesmas Upload Rencana Kegiatan
berbasis data
 Puskesmas melaksanakan surveilans
6 Tatalaksana gizi buruk

7 ASI eksklusif < 6 bulan

 % bayi mendapat ASI

c. Indikator Kinerja Gizi (s/d Septemberr 2021)

NO Indikator Nilai Keterangan

 6

1 SKDN
 % D/S
 % K/S
 % N/D
2 BAYI
 % Bayi mendapat IMD
 % bayi BBLR
3 ASI Eksklusif
 % Bayi Asi Eksklusif sampai 6 bulan
4 Gibur
 % Kasus Gizi bayi 0-5 Bulan Buruk mendapat
perawatan pertama kali sampai bulan ini
 % Kasus Gizi bayi 6-59 Bulan Buruk
mendapat perawatan pertama kali sampai
bulan ini
5 PMT
 % Balita Gizi Kurang dapat PMT
6 Vitamin A
 % Bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A Februari
 % Anak 12-59 bulan dapat Vitamin A
Februari
 % Bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A Agustus
 % Anak 12-59 bulan dapat Vitamin A
Agustus
7 Rematri
 Rematri dapat TTD sesuai
8 Bumil
 % Ibu Hamil Anemia
 % Ibu Hamil KEK Mendapat MT
 % ibu hamil mendapat TTD min 90 tablet
9 Bufas
 % Ibu Nifas Mendapat Vit A
10 Garam
 % RT mengonsumsi Garam Beriodium

II. SARANA – PRASARANA PENDUKUNG KEGIATAN SURVEILANS GIZI

N PUSKESMAS
KETERSEDIAAN SARANA KET
O KEBUTUHAN KETERSEDIAAN
1 Komputer/Laptop
2 KMS 2020
3 Dacin yang bisa digunakan
4 Tripot
5 Timbangan bayi
6 Microtoise
7 LilA balita
8 LiLA Ibu Hamil
9 Skin fold
10 Alat ukur PB
 7

III. KETERSEDIAAN DANA

Sumber anggaran yang tersedia untuk menunjang kegiatan-kegiatan surveilans gizi tahun
2021

NO SUMBER DANA KEGIATAN (FISIK) KEGIATAN (NON FISIK) KET

IV. CATATAN