Petunjuk Penyusunan Penilaian Kinerja Periode Juli - Desember 2021

1 Berkas Penilaian Kinerja Periode Juli - Desember 2021 terdiri atas 4 bagian yang berada pa
2 Isilah bagian yang ditandai dengan warna berikut ; dan
3 Lengkapi secara berurutan dari bagian paling awal dengan benar dan rapih sehingga pada
4 Baca note pada cell tertentu untuk lebih mudah memahami pengisian;
5 Jika baris cell kurang, pengguna dapat menyisipkan baris baru sebelum baris terakhir dari m
6 Hapus baris yang tidak terpakai di bagian Kinerja Utama dan Kinerja Tambahan;
7 Ukuran sudah disesuaikan untuk dicetak dengan kertas F4
atas 4 bagian yang berada pada sheet yang berbeda-beda;
(Satuan Target)
nar dan rapih sehingga pada bagian selanjutnya akan terisi otomatis;

u sebelum baris terakhir dari masing-masing Kinerja Utama atau Kinerja Tambahan
Kinerja Tambahan;
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

Periode Penilaian :
Pemerintah Kabupaten Majalengka 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : VERA PUSPITA, A.Md.Keb Nama : EHA JULAEHA, SKM
NIP : 19870830 201704 2 001 NIP : 19620809 199002 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tingkat I, II/d Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukahaji
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah rekapitulasi ibu hamil 330 Laporan
Terlaksananya pengkajian pada ibu hamil
1 Kualitas Tingkat keakuratan data ibu hamil 100 %
fisiologis sesuai SOAP
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksananya Pemeriksaan laboratorium pada Kuantitas Jumlah rekapitulasi pemeriksaan laboratorium 90 Lembar
2 ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu Kualitas Tingkat keakuratan data pemeriksaan laboratorium 100 %
nifas sesuai sasaran
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Jumlah rekapitulasi perencanaan asuhan kebidanan kasus
Kuantitas 330 laporan
fisiologis sesuai kesimpulan
Terlaksananya asuhan kebidanan kasus
3 Tingkat keakuratan data perencanaan asuhan kebidanan
fisiologis sesuai kesimpulan Kualitas 100 %
kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah inform conset yang diberikan 330 Formulir
Terfasilitasinya informed choice atau inform
4 Kualitas Tingkat kelengkapan inform consent 100 %
consent
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Jumlah pemberian nutrisi rehidrasi/oksigenasi/personal
Kuantitas 330 logbook
hygiene
Terlaksannya pemberian nutrisi dan
5
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Kualitas Tingkat keakuratan data pemberian nutrisi 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
 Kuantitas Jumlah rekapitulasi pemberian vitamin 330 logbook
Terlaksananya pemberikan vitamin/suplemen
6
pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis Kualitas Tingkat keakuratan data pemberian vitamin fe 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah rekapitulasi kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 6 Laporan
Terlaksananya kegiatan asuhan pada kelas Ibu Tingkat keakuratan data kegiatan asuhan pada kelas Ibu
7 Kualitas 100 %
hamil sesuai buku pedoman hamil
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah rekapitulasi Kala I persalinan fisiologis 18 Dokumen

Terlaksananya asuhan Kala I persalinan
8
fisiologis sesuai standar APN Kualitas Tingkat keakuratan data Kala I persalinan fisiologis 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah rekapitulasi Kala II persalinan fisiologis 18 Dokumen
Terlaksananya asuhan Kala II persalinan
9
fisiologis sesuai standar APN Kualitas Tingkat keakuratan data Kala II persalinan fisiologis 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah rekapitulasi Kala III persalinan fisiologis 18 Dokumen
Terlaksananya asuhan Kala III persalinan
10 Kualitas Tingkat keakuratan data Kala III persalinan fisiologis 100 %
fisiologis sesuai standar APN
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah rekapitulasi Kala IV persalinan fisiologis 18 Dokumen
Terlaksananya asuhan Kala IV persalinan
11 Kualitas Tingkat keakuratan data Kala IV persalinan fisiologis 100 %
fisiologis sesuai standar APN
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah rekapitulasi ibu nifas 18 Laporan
Terlaksanannya pengkajian pada ibu nifas sesuai
12 Kualitas Tingkat keakuratan data ibu nifas 100 %
SOP
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terkendalinya UKM Esensial, UKM Terlaksananya asuhan kebidanan masa nifas 6 Kuantitas Jumlah rekapitulasi ibu nifas KF 1 39 Laporan
13 Pengembangan dan perkesmas sesuai dengan jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan Kualitas Tingkat keakuratan data ibu nifas KF 1 100 %
peraturan dan prosedur yang berlaku (KF 1) sesuai SOP Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah rekapitulasi ibu nifas KF 2 37 Laporan
Terlaksanannya asuhan kebidanan masa nifas
14 Kualitas Tingkat keakuratan data ibu nifas KF 2 100 %
hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) sesuai SOP
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksanannya asuhan kebidanan masa nifas Kuantitas Jumlah rekapitulasi ibu nifas KF 3 37 Laporan
15 hari ke 29-42 pasca persalinan (KF3) sesuai
SOP
 Terlaksanannya asuhan kebidanan masa nifas
15 hari ke 29-42 pasca persalinan (KF3) sesuai Kualitas Tingkat keakuratan data ibu nifas KF 3 100 %
SOP Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Jumlah rekapitulasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
Kuantitas 18 Dokumen
persalinan normal
Terfasilitasinya Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
16 Tingkat keakuratan data Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal Kualitas 100 %
persalinan normal
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah rekapitulasi bayi baru lahir normal 18 Dokumen
Terlaksananya asuhan bayi baru lahir normal
17 Kualitas Tingkat keakuratan data bayi baru lahir normal 100 %
sesuai SOP
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksananya penanganan awal Kuantitas Jumlah rekapitulasi Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 100 %
kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah
18 Kualitas Tingkat keakuratan data Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 6 Bulan
(BBLR)
Waktu Waktu pelaksanaan 2 Dokumen
Jumlah rekapitulasi KIE tentang kesehatan anak pada
Kuantitas 90 Laporan
Terlaksananya komunikasi Informasi dan individu/keluarga
19 Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada Tingkat keakuratan data KIE tentang kesehatan anak pada
Kualitas 100 %
individu/keluarga sesuai kebutuhan individu/keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah rekapitulasi data pelayanan Keluarga Berencana
Terlaksananya pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral Kuantitas 100 %
dan kondom (KB) oralkeakuratan
Tingkat dan kondomdata pelayanan Keluarga Berencana
20 Kualitas 6 Bulan
(KB) oral dan kondom
Waktu Waktu pelaksanaan 68 Dokumen
Jumlah rekapitulasi KIE tentang kesehatan reproduksi
Kuantitas perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 240 Laporan
Terlaksanannya Komunikasi Informasi dan individu/keluarga
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi Tingkat keakuratan data KIE tentang kesehatan reproduksi
21
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik Kualitas perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 100 %
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
individu/keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksananya promosi dan edukasi tentang Kuantitas Jumlah rekapitulasi promosi dan edukasi 6 Laporan
22 perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk Kualitas Tingkat kelengkapan laporan promosi dan edukasi 100 %
personal hygiene dan nutrisi Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah rekapitulasi data SMD atau MMD 1 Dokumen
Terlaksananya kegiatan survei mawas diri (SMD)
23 Kualitas Tingkat keakuratan data SMD atau MMD 100 %
atau musyawarah masyarakat desa (MMD)
Waktu Waktu pelaksanaan 1 Bulan
 Jumlah rekapitulasi cakupan pelayanan kebidanan di
Terlaksanannya pelayanan kebidanan di Kuantitas 24 Dokumen
posyandu
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat
24 Tingkat keakuratan cakupan pelayanan kebidanan di
lain sesuai penugasan Kualitas 100 %
posyandu
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah rekapitulasi cakupan imunisasi rutin anak sekolah 1 logbook
Terlaksanannya pemberian imunisasi rutin
25 Tingkat keakuratan cakupan data imunisasi rutin anak
sesuai program pemerintah pada anak sekolah Kualitas 100 %
sekolah
Waktu Waktu pelaksanaan 1 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas Prosentase masyarakat yang dilakukan tracing 90 %
1 - Menjadi Anggota Satgas Penanganan Covid 19 Kualitas Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan 80 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Prosentase masyarakat yang diberikan vaksinasi 90 %
2 - Menjadi tim vaksinasi covid-19 Kualitas Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan 90 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan

Majalengka, 03 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

VERA PUSPITA, A.Md.Keb EHA JULAEHA, SKM

NIP. 19870830 201704 2 001 NIP. 19620809 199002 2 001
 .
PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : VERA PUSPITA, A.Md.Keb Nama : H. II HAMBALI, S.KM.,M.M.
NIP : 19870830 201704 2 001 NIP : 19660916 198703 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tingkat I, II/d Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukahaji

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan

Capaian Rencana Kinerja

Kategori Capaian Bobot Capaian
No Rencana Kinerja Atasan Langsung Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja Individu Target Realisasi Kondisi Capaian IKI
IKI Kategori Nilai (Khusus Kinerja Nilai Tertimbang
Tambahan)
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. KINERJA UTAMA
Terkendalinya UKM Esensial, UKM Kuantitas Jumlah rekapitulasi ibu hamil 330 Laporan 330 Laporan Normal 100% Baik
Terlaksananya pengkajian pada ibu hamil Baik
1 Pengembangan dan perkesmas sesuai dengan Kualitas Tingkat keakuratan data ibu hamil 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
fisiologis sesuai SOAP
peraturan dan prosedur yang berlaku Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Terlaksananya Pemeriksaan laboratorium pada ibu Kuantitas Jumlah rekapitulasi pemeriksaan laboratorium 90 Lembar 90 Lembar Normal 100% Baik
2 0 sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Kualitas Tingkat keakuratan data pemeriksaan laboratorium 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
sesuai sasaran Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Jumlah rekapitulasi perencanaan asuhan kebidanan kasus Baik
Kuantitas 330 laporan 330 laporan Normal 100%
Terlaksananya asuhan kebidanan kasus fisiologis fisiologiskeakuratan
Tingkat sesuai kesimpulan
data perencanaan asuhan kebidanan
3 0 Kualitas 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
sesuai kesimpulan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah rekapitulasi pemberian vitamin 330 logbook 330 logbook Normal 100% Baik
Terlaksananya pemberikan vitamin/suplemen pada Baik
6 0 Kualitas Tingkat keakuratan data pemberian vitamin fe 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah rekapitulasi Kala I persalinan fisiologis 18 Dokumen 18 Dokumen Normal 100% Baik
Terlaksananya asuhan Kala I persalinan fisiologis Baik
8 0 Kualitas Tingkat keakuratan data Kala I persalinan fisiologis 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
sesuai standar APN
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah rekapitulasi Kala II persalinan fisiologis 18 Dokumen 18 Dokumen Normal 100% Baik
Terlaksananya asuhan Kala II persalinan fisiologis Baik
9 0 Kualitas Tingkat keakuratan data Kala II persalinan fisiologis 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
sesuai standar APN
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah rekapitulasi Kala III persalinan fisiologis 18 Dokumen 18 Dokumen Normal 100% Baik
Terlaksananya asuhan Kala III persalinan fisiologis Baik
10 0 Kualitas Tingkat keakuratan data Kala III persalinan fisiologis 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
sesuai standar APN
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah rekapitulasi Kala IV persalinan fisiologis 18 Dokumen 18 Dokumen Normal 100% Baik
Terlaksananya asuhan Kala IV persalinan fisiologis Baik
11 0 Kualitas Tingkat keakuratan data Kala IV persalinan fisiologis 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
sesuai standar APN
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah rekapitulasi ibu nifas 18 Laporan 18 Laporan Normal 100% Baik
Terlaksanannya pengkajian pada ibu nifas sesuai Baik
12 0 Kualitas Tingkat keakuratan data ibu nifas 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
SOP
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Terlaksananya asuhan kebidanan masa nifas 6 Kuantitas Jumlah rekapitulasi ibu nifas KF 1 39 Laporan 37 Laporan Normal 95% Cukup
13 0 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan Kualitas Tingkat keakuratan data ibu nifas KF 1 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
(KF 1) sesuai SOP Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian :
Pemerintah Kabupaten Majalengka 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : VERA PUSPITA, A.Md.Keb Nama : H. II HAMBALI, S.KM.,M.M.
NIP : 19870830 201704 2 001 NIP : 19660916 198703 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tingkat I, II/d Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukahaji

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 85
2 Inisiatif Kerja 85
3 Komitmen 84
4 Kerjasama 85
5 Kepemimpinan
NILAI AKHIR 100.50

Majalengka, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

VERA PUSPITA, A.Md.Keb H. II HAMBALI, S.KM.,M.M.

NIP. 19870830 201704 2 001 NIP. 19660916 198703 1 002