SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KELUMBAYAN BARAT DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : Juli s/d Desember 2021
KABUPATEN TANGGAMUS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb Nama SETIAWAN, S.ST
NIP 19910421 202012 2 021 NIP 19740408 200604 1 002
Pangkat/Gol Ruang Pengatur / II c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat

Unit Kerja UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat Unit Kerja UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJ INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Melaksanakan pelayanan kebidanan Kuantitas Pasien yang dilakukan pengkajian dasar kebidanan 480 kegiatan

Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Melaksanakan anamnesa klien/pasien Kuantitas Pasien yang diberikan anamnesa pada kasus sederhana 240 catatan
kasus fisisologis pada kasus fisisologis sederhana pada
individu
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan

3 Melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien Melakukan pemeriksaan pasien Kuantitas Lapran Kegiatan 49 kegiatan
pada kasus fisioogis dengan metode sederhana
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan

4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai Membuat diagnosa kebidanan sesuai Kuantitas Catatan Kebidanan 480 kegiatan
dengan hasil pengkajian pada kasus hasilpengkajian pada kasus sederhana
fisiologis tanpa masalah pada individu
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan

5 Menyusun rencana operasional askeb pada Melaksanakan penyusunan rencana Kuantitas Catatan Kebidanan 480 kegiatan
kasus fisiologis tanpa masalah askeb sederhana pada masalah
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai Mempersiapkan pasien pada kasus Kuantitas Catatan Kebidanan 480 kegiatan
dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
fisiologis tanpa masalah Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
Mempersiapkan alat dan obat pada Kuantitas Laporan Kegiatan 200 kegiatan
kasus fisiologis tanpa masalah
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
 6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada kasus
fisiologis tanpa masalah
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJ INDIVIDU TARGET

Mempersiapkan alat dan obat pada

(1) (2) kasus fisiologis tanpa
(3) masalah (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
7 Melaksanakan askeb pada pasien pada Persalinan Kala I Kuantitas Catatan Kebidanan 480 kasus
kasus fisologis tanpa masalah
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
Persalinan Kala III Kuantitas Laporan Kegiatan 200 kasus
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
Persalinan Kala III Kuantitas Catatan Kebidanan 480 kasus
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
Persalinan Kala IV Kuantitas Laporan Kegiatan 200 kasus
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
8 Melakukan pelayanan ibu hamil, ibu nifas, Melaksanakan pemeriksaan pasien ibu Kuantitas Laporan Kegiatan 480 kasus
bayi baru lahir, KB sedehana, hormonal, hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
oral, dan suntik sedehana, hormonal, oral, dan suntik Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
9 Melakukan evaluasi askeb klien/pasien Melaksanakan evaluasi pasien kasus Kuantitas Laporan Kegiatan 40 laporan
pada kasus fisiologis tanpa masalah fisiologis tanpa masalah
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi (IBI) Keanggotaan dalam organisasi profesi Kuantitas Laporan Kegiatan 1 laporan
(IBI)
Kualitas Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan

Kelumbayan Barat, 1 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb SETIAWAN, S.ST

19910421 202012 2 021 NIP. 19740408 200604 1 002
 PENILAIAN SKP JABATAN FUNGSIONAL

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KELUMBAYAN BARAT DINAS Periode Penilaian : Juli s.d Desember 2021
KESEHATAN KABUPATEN TANGGAMUS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb Nama SETIAWAN, S.ST

NIP 19910421 202012 2 021 NIP 19740408 200604 1 002

Pangkat/Gol Ruang Pengatur / II c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III d

Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat

Unit Kerja UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat Unit Kerja UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat

CAPAIAN RENCANA KINERJA HOME

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI Nilai Tertimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA No.
1 Mempersiapkan pelayanan Melaksanakan pelayanan
kebidanan kebidanan KUANTITAS Pasien yang dilakukan pengkajian dasar kebidanan 480 480 NORMAL 100% Baik 1

KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100 2

WAKTU Waktu pelaksanaan 6 6 NORMAL 100% Baik 3

2 Melaksanakan anamnesa Melaksanakan anamnesa

klien/pasien pada kasus klien/pasien pada kasus KUANTITAS Pasien yang dilakukan pengkajian dasar kebidanan 240 240 NORMAL 100% Baik 4
fisisologis fisisologis sederhana pada
individu KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100 5

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik 6

3 Melakukan pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan pasien

klien/pasien pada kasus dengan metode sederhana KUANTITAS Laporan Kegiatan 49 49 NORMAL 100% Baik
fisioogis
KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

4 Membuat diagnosa Membuat diagnosa kebidanan
kebidanan sesuai dengan sesuai hasilpengkajian pada KUANTITAS Catatan Kebidanan 480 480 NORMAL 100% Baik
hasil pengkajian pada kasus kasus sederhana pada individu
fisiologis tanpa masalah KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

5 Membuat diagnosa Menyusun rencana operasional

kebidanan sesuai dengan askeb pada kasus fisiologis KUANTITAS Catatan Kebidanan 480 480 NORMAL 100% Baik
hasil pengkajian pada kasus tanpa masalah
fisiologis tanpa masalah Baik 100 100
KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

6 Membuat diagnosa Mempersiapkan pasien pada
kebidanan sesuai dengan kasus fisiologis KUANTITAS Catatan Kebidanan 480 480 NORMAL 100% Baik
hasil pengkajian pada kasus
fisiologis tanpa masalah KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

Mempersiapkan alat dan obat
pada kasus fisiologis tanpa KUANTITAS Laporan Kegiatan 200 200 NORMAL 100% Baik
masalah
KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

7 Melaksanakan askeb pada Persalinan Kala I
pasien pada kasus fisologis KUANTITAS Catatan Kebidanan 480 480 NORMAL 100% Baik
tanpa masalah
Baik 100 100
 CAPAIAN RENCANA KINERJA HOME
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI CAPAIAN KATEGORI
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI Nilai Tertimbang

(1)
7 Melaksanakan(2) askeb pada Persalinan Kala(3)
I (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
pasien
A. KINERJA pada kasus fisologis
UTAMA No.
tanpa masalah
KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

Persalinan Kala II
KUANTITAS Laporan Kegiatan 200 200 NORMAL 100% Baik

KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

Persalinan Kala III
KUANTITAS Catatan Kebidanan 480 480 NORMAL 100% Baik

KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

Persalinan Kala IV
KUANTITAS Laporan Kegiatan 200 200 NORMAL 100% Baik

KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

8 Melakukan pelayanan ibu Melaksanakan pemeriksaan
hamil, ibu nifas, bayi baru pasien ibu hamil, ibu nifas, bayi KUANTITAS Laporan Kegiatan 480 480 NORMAL 100% Baik
lahir, KB sedehana, baru lahir, KB sedehana,
hormonal, oral, dan suntik hormonal, oral, dan suntik KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

9 Melakukan evaluasi askeb Melaksanakan evaluasi paien
klien/pasien pada kasus kasus fisiologis tanpa masalah KUANTITAS Laporan Kegiatan 40 40 NORMAL 100% Baik
fisiologis tanpa masalah
KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100

WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

NILAI KINERJA UTAMA 92.9

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Keanggotaan dalam Keanggotaan dalam organisasi KUANTITAS Laporan Kegiatan 1 1 NORMAL 100% Baik
organisasi profesi (IBI) profesi (IBI)
KUALITAS Presentasi Pelaksanaan Kegiatan 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
WAKTU Waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

NILAI AKHIR SKP 46.4

Kelumbayan Barat, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

SETIAWAN, S.ST
NIP. 19740408 200604 1 002
 HOME

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan Kategori

AB A Cukup 80.0 10.0 8.0 sangat baik

B B Sangat Kurang 25.0 1.0 0.3 Baik

C C Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup

D D Sangat Baik 120.0 20.0 24.0 Kurang

E E Sangat Baik 96.0 20.0 19.2 Sangat Kurang

F F Sangat Kurang 25.0 1.0 0.3

Nilai Bobot Atasan

120 20

100 20

80 10

60 5

25 1
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb SETIAWAN, S.ST

NIP 19910421 202012 2 021 19740408 200604 1 002

Pangkat/Gol Pengatur / II c Penata Tk.I / III d

Jabatan Bidan Terampil Kepala UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat

Unit Kerja UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 92.03
JULI - DESEMBER 100
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 96.01
PREDIKAT (Baik)

Kelumbayan Barat, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb SETIAWAN, S.ST

NIP.19910525 201903 2 002 NIP. 19740408 200604 1 002
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA PEGAWAI YANG DINILAI

Nama SETIAWAN, S.ST NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb

NIP 19740408 200604 1 002 19910421 202012 2 021

Pangkat/Gol Penata Tk. I/III d Pengatur / II c

Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat Bidan Terampil

Unit Kerja UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat

]
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)

NILAI KINERJA PNS 96.00

C. IDE BARU
NILAI AKHIR 96.00

Kelumbayan Barat, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb SETIAWAN, S.ST

NIP.19961105 202012 2 018 NIP. 19740408 200604 1 002
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PNS YANG DINILAI

a.   Nama NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb
b.   NIP 19961105 202012 2 018
c.   Pangkat, Gol. Ruang, TMT Pengatur/IIc
d.   Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil
e.   Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat
2 PEJABAT PENILAI
a.   Nama SETIAWAN, S.ST
b.   NIP 19740408 200604 1 002
c.   Pangkat, Gol. Ruang, TMT Penata Tk. I/IIId
d.   Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat
e.   Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kelumbayan Barat
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a.   Nama BAMBANG SUTEJO, SKM, MM.
b.   NIP 19740805 199903 1 003
c.   Pangkat, Gol. Ruang, TMT Pembina / IV a
d.   Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
e.   Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus

4 PENILAIAN KINERJA
Nilai SKP 100.00 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 90.00 (Baik)
Nilai SKP + Perilaku Kerja 96.00 (Baik)
Ide Baru -
Nilai Kinerja Pegawai 96.00 (Baik)
Predikat Kinerja
Pegawai (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH 11.71

5
PERMASLAHAN

6
REKOMENDASI

7
KEBERATAN

8
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2021 11. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI PEJABAT PENILAI,

NEVITA WIDIARTI, A.Md.Keb SETIAWAN, S.ST

NIP. 19910421 202012 2 021 NIP. 19740408 200604 1 002

12. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

BAMBANG SUTEJO, SKM. MM

NIP. 19740805 199903 1 003
 KALKULATOR KONVERSI NILAI KINERJA PNS
Berdasarkan Surat Edaran Menpan RB Nomor 3 Tahun 2021
tentang Penyusunan Sasaran Kinerja Pegawai dan Penilaian Kinerja PNS Tahun 2021

Range Nilai Nilai Rasio Nilai Nilai Prestasi Nilai

Kategori
Prestasi lama Penambah Kinerja Kerja Pengurang

Sangat Baik 91 - 99 110 1.25 0.00 91

Baik 76 - 90 90 1.36 88.71 76
Cukup 61 - 75 70 1.36 0.00 61
Kurang 51 - 60 50 2.11 0.00 51
Sangat Kurang 0 - 50 - - 0.00 -

MOHON UNTUK DIBACA DAN DIPAHAMI !!

Sebutan atau predikat berdasarkan PP 30 Tahun 2019 adalah sbb:
Sangat Baik 110 - 120 dan memiliki Ide Baru
Baik 90 - 120
Cukup 70 - 89
Kurang 50 - 69
Sangat Kurang < 50
I NILAI KINERJA PNS
an RB Nomor 3 Tahun 2021
ai dan Penilaian Kinerja PNS Tahun 2021

Nilai Kinerja PNS

Nilai Maksimal Sebutan
(konversi range baru)

-3.75 0.00 (Sangat Kurang)

107.25 - (Baik)
-12.79 - (Sangat Kurang)
-57.67 - (Sangat Kurang)
0.00 - (Sangat Kurang)
 KALKULATOR KONVERSI NILAI KINERJA PNS
Berdasarkan Surat Edaran Menpan RB Nomor 3 Tahun 2021
tentang Penyusunan Sasaran Kinerja Pegawai dan Penilaian Kinerja PNS Tahun 2021

Range Nilai Nilai Rasio Nilai Nilai Prestasi Nilai

Kategori
Prestasi lama Penambah Kinerja Kerja Pengurang

Sangat Baik 91 - 99 110 1.25 0.00 91

Baik 76 - 90 90 1.36 88.71 76
Cukup 61 - 75 70 1.36 0.00 61
Kurang 51 - 60 50 2.11 0.00 51
Sangat Kurang 0 - 50 - - 0.00 -

MOHON UNTUK DIBACA DAN DIPAHAMI !!

Sebutan atau predikat berdasarkan PP 30 Tahun 2019 adalah sbb:
Sangat Baik 110 - 120 dan memiliki Ide Baru
Baik 90 - 120
Cukup 70 - 89
Kurang 50 - 69
Sangat Kurang < 50
I NILAI KINERJA PNS
an RB Nomor 3 Tahun 2021
ai dan Penilaian Kinerja PNS Tahun 2021

Nilai Kinerja PNS

Nilai Maksimal Sebutan
(konversi range baru)

-3.75 0.00 (Sangat Kurang)

107.25 - (Baik)
-12.79 - (Sangat Kurang)
-57.67 - (Sangat Kurang)
0.00 - (Sangat Kurang)