SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
SKPD :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya merasa

berkeberatan untuk dipotong langsung pengeluaran Infaq dan Shodaqoh
dari gaji sebesar Rp.50.000 (Lima Puluh Ribu Rupiah) setiap bulannya,
melalui BAZNAS (Badan Amil Zakat Nasional) Kabupaten Tulang Bawang
Barat dengan alasan :

1. ….………………………………………………………….

2. ….………………………………………………………….

3. ….………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mercu Buana, Maret 2023

Yang Menyatakan,

(………………………………)