SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………..
NIY/NIP : ………………………………………………………………..
No. Telepon / Hp : ………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dipotong gajinya melalui Kabid Finansial
untuk pembayaran simpanan dengan rincian sebagai berikut:
1. Simpanan Pokok Rp 150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) yang dibayar satu
kali di saat pendaftaran menjadi anggota Koperasi ADI
2. Simpanan Wajib Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) yang dibayar di setiap
bulannya selama menjadi anggota Koperasi ADI
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ………………………………..
Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………)