SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI ATLET PB. MI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menjadi Atlet PB Muaythai Indonesia
2. Bersedia mengikuti program pembinaan yang dilakukan oleh Pengprov dan PB. MI
3. Bersedia tunduk dan patuh terhadap ketentuan AD/ART dan Peraturan Muaythai
Indonesia lainya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . 2022
Yang membuat Pernyataan

Materai
10.000

______________________