No. Antrian: ……………………….

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………… Nomor Identitas : ......................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .................................................. Nama Ibu Debitur : ......................................................
Jenis Kelamin : .................................................. No. Telepon : ......................................................
Alamat Sesuai Kartu : ………………………………………… Alamat Lain Yang : 1) ..................................................
Identitas Yang Pernah Ditempati
………………………………………… 2) ..................................................
Dilampirkan
………………………………………… 3) ..................................................

Mengajukan permohonan IDEB atas diri saya sendiri untuk kepentingan:

Dokumentasi diri sendiri
Dokumentasi untuk pengajuan kredit atau pembiayaan
Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar
dan saya menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
terhadap penggunaan IDEB yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari formulir permohonan ini.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. IDEB yang diberikan hanya dapat digunakan oleh Debitur yang bersangkutan Surabaya, ……...…………….
untuk kepentingan sebagaimana yang dijelaskan dalam Formulir Permohonan
IDEB yang disampaikan kepada OJK.
2. OJK selaku pengelola data tidak bertanggung jawab terhadap kebenaran dan
keakuratan informasi yang terdapat dalam IDEB.
3. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan dengan pemberian dan
penggunaan IDEB sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pemohon dan OJK
dibebaskan dari segala tuntutan.
(………………………………….)

Kode Referensi: ………………………………………………….

TANDA TERIMA INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
No. IDEB : …………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : ………………………………………………………………………...
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ……...…………….

(………………………………….)
✂
Kode Referensi: ………………………………………………….

TANDA TERIMA INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
No. IDEB : …………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : ………………………………………………………………………...
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ……...…………….

(………………………………….)