Format surat dibuat oleh:

SURAT PERJANJIAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dan berjanji dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menanggung biaya hidup Istri
sah saya yang atas nama :

[_______], yang lahir pada tanggal [_________] di [________].

Bahwa nama istri yang telah tersebut di atas adalah istri dari hasil perkawinan saya. Adapun biaya
tanggungan untuk istri saya adalah sebesar [_______rupiah] per bulan dan menanggung semua biaya
kesehatan dan kebutuhan istri saya.

Yang mulai berlaku pada bulan [_____] tahun [_____] sampai bulan seterusnya. Apabila Peryataan
Perjanjian saya ini tidak dilaksanakan, maka saya bersedia dituntut secara kekeluargaan atau secara
Hukum dari pihak berwajib atas kelalaian tanggung jawab saya tersebut.

Demikian Pernyataan Perjanjian ini saya buat. Pernyataan Perjanjian ini dibuat dengan rasa penuh
kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

[Tempat, tanggal dibuatnya perjanjian]

Materai

Yang Menyatakan
[Nama]

Saksi-saksi:
1. -
2. -
3. -