SURAT PERNYATAAN BATAL PINDAH

Yang bertanada tanga di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status dalam keluarga :
Alamat :

Menyatakan Dengan Sebenar-Benarnya Nama-Nama Berikut Batal Pindah dari Kabupaten

Rembang Dengan Alamat Tujuan Sukolilo Rt 001 Rw 003 Desa/Kelurahan Sukolilo Kecamatan
Sukolilo Kab/Kota Lamongan Provinsi Jawa Timur dan Belum Membuat K‫ ن‬dan KTP di Daerah
Tujuan dari Daerah Manapun Serta Surat Pindah Asli Dikembalikan Ke Kabupaten Rembang
Untuk Proses KK dan KTP Baru.

Adapun nama-nama tersebut adalah sebagai berikut :

N Hubungan
Nama Tempat Tgl Lahir L/P Agama
o Keluarga
1 Ahmad Faisol Rbg, 10 Februari 1982 L Islam Anak

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan ini palsu, maka kami menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Kedungringin, 17 September 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Ahmad Faisol

Mengetahui,
Ketua Rt 002 Kepala Desa Kedungringin Camat Sedan

....................................... ................................ .......................................

Undang-undang nomor 23 Tahun 2006 pasal 97 sebagaimana telah diadakan perubahan dalam
UU No 24 tahun 2013. Setiap penduduk yang dengan sengaja mendaftarkan diri sebagai Kepala
Keluarga atau anggota keluarga lebih dari satu KK atau memiliki KTP lebih dari satu dipidana
dengan pidana penjara paling lama 2 ( dua ) tahun dan atau denda paling banyak Rp.
25.000.000.00,- ( dua puluh lima juta rupiah )