SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama          :
Umur          :
Pekerjaan    :
Alamat    :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;

Nama          : ( Istri Korban / Keluarga Korban )

Umur          :
Pekerjaan    :
Alamat        :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari............... tanggal....................
sekira pukul.............WIB di Jalan................................ antara Motor….............… dengan plat Nomor
................ yang dikendarai oleh .......……… (Pihak Pertama) dengan Sepeda yang dikendarai
oleh ………... (Istri/Keluarga Pihak Kedua) yang menyebabkan suami Pihak Kedua mengalami
luka-luka dan meninggal dunia pada tanggal.....................
Atas kejadian kecelakaan tersebut, kami kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai secara
kekeluargaan dengan tanpa paksaan dari pihak manapun yang isi perjanjian sebagai berikut:

1. Pihak Pertama mengakui telah lalai dalam berkendara sehingga menyebabkan Pihak Kedua
mengalami luka berat hingga meninggal dunia;
2. Pihak Pertama bersedia membantu biaya  pengobatan dan perawatan selama korban di rawat
di Rumah Sakit sebesar Rp....... dan biaya pemakaman sebesar Rp........;
3. Surat Perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, sehingga kami kedua belah pihak
tidak akan menuntut dan memperpanjangan masalah kecelakaan lalu lintas ini dikemudian
hari baik secara pidana maupun perdata;
4. Kedua belah pihak bersedia untuk dituntut secara hukum, jika kalau salah satu pihak tidak
mematuhi isi perjanjian perdamaian ini;

Demikian Surat Perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar serta
tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

                                                                                 Semarang, ..........................2022

Pihak Pertama                                                          Pihak Kedua

                                              Materai
SI KOPLAK                                                             SI PUTRI

Saksi-saksi : 1. ..................... (saksi Pihak Pertama)             ,,,,,,,,,,tanda tangan,,,,,,,,,,

     2. ..................... (saksi Pihak Kedua)              ,,,,,,,,,,tanda tangan,,,,,,,,,,

          Mengetahui,
Ketua RT

.................