Format III

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pdt. BINNER SITUMORANG

NIK : 1202031803800001
Umur : 40 Tahun
Alamat : Pansurbatu

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan protokol kesehatan dalam rangka Perayaan Natal sebagaimana

ditetapkan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara/ Satuan Tugas Penanganan Covid-19
Kabupaten Tapanuli Utara
2. Jika saya tidak melaksanakan protokol kesehatan sebagaimana dimaksud pada poin 1
diatas, saya bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan;
3. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat Pernyataan,

Pdt. BINNER SITUMORANG

 Format I

Pansurbatu, 18 Desember 2020

Kepada :
Hal : Permohonan Penyelenggaraan Yth Ketua Satuan Tugas Penanganan Covid-19
Kebaktian/Perayaan Natal Kab. Tap. Utara

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pdt. BINNER SITUMORANG

NIK : 1202031803800001
Umur : 40 Tahun
Alamat : Pansurbatu
No. HP : 0852 6162 9206

Bertinda atas nama Panitia Natal GPdI Pansurbatu memohon kepada Bapak Ketua Satuan
Tugas Penanganan COVID-19 Kabupaten Tapanuli Utara untuk memberikan izin kepada kami
melaksanakan acara Perayaan Kebaktian/Natal GPdI Pansurbatu.

Alamat : Huta Nagodang II

Desa : Pansurbatu
Kecamatan : Adiankoting
Waktu Pelaksanaan : Pukul 18.00 WIB s.d Pukul 20.00 WIB
Jumlah Peserta : Orang

Demikian Permohonan ini kami ajukan dan bersedia mematuhi seluruh aturan protokol
kesehatan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara.

Pemohon,

Pdt. BINNER SITUMORANG