............................................,........................................

Kepada Yth :
Bapak Bupati Tapanuli Utara
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Hal : Usul Permohonan Pensiun Kabupaten Tapanuli Utara
BUP Tahun di-
TARUTUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat/Tgl. Lahir :
c. NIP :
d. Pangkat/Gol. Ruang :
e. Unit Organisasi :
f. Alamat Rumah Sekarang :
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun :
. Mayjend Samosir Desa Hutagurgur Kec. Sipoholon
dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai ......................... karena telah mencapai batas usia pensiun.
Sebagai bahan administrasi bersama ini terlampir :
1. Foto Copy Sah SK Pengangkatan Pertama (CPNS)
2. Foto Copy Sah SK PNS;
3. Foto Copy Sah SK Pangkat Terakhir;
4. Foto Copy Sah KARPEG/ Konversi NIP;
5. Foto Copy Sah Kartu TASPEN
6. Foto Copy Sah Penetapan Gaji Terakhir (Berkala)
7. Foto Copy Sah SKP Tahun Terakhir;
8. Foto Copy KTP;
9. Foto Copy NPWP;
10. Foto Copy Buku Rekening;
11. Kartu Keluarga;
12. Foto Copy Akte Kawin;
13. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum disiplin tingkat sedang/berat;
14. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
15. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
16. Formulir Permintaan Pembayaran (FPP);
17. Pas Photo terbaru Uk. 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar ;
18. Surat pengantar berkas dari Kepala Unit Kerja.
( Masing-masing rangkap 2 )
Demikian disampaikan untuk mendapat pertimbangan dan urusan selanjutnya sekaligus saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Nama
NIP. 550922 198103 1 005

550922 198103 1 0
 KOP UNIT KERJA

Anak Lampiran 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang
ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian Negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

......................,.............................................

KEPALA UNIT KERJA

NAMA
PANGKAT
NIP.
 KOP UNIT KERJA

Anak Lampiran 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

.....................,.................................

KEPALA UNIT KERJA

NAMA
PANGKAT
NIP.
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : TAPANULI UTARA
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPANULI UTARA
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN, PENDAPATAN DAN ASET
BUP : 58 TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI : b. NAMA ANAK-ANAK :
A. NAMA : RESTON SIMANUNGKALIT N ANAK ANAK ANAK
B. NIP : 19630711 198203 1 001 NAMA TGL. LAHIR KET
O KANDUNG TIRI ANGKAT
C.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TAPANULI UTARA, 11 JULI 1963
D.JABATAN/PEKERJAAN : STAF
E.PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK. I (III/b)
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4.280.800
Tahun 0
G. MASA KERJA GOLONGAN : 31
bulan
H.MASA KERJA PENSIUN : 5
I.MASA KERJA SEBELUM 0
DIANGKAT/SEBAGAI PNS : 39 - Tahun
DARI - bulan
J. PENDIDKAN SEBAGAI
DASAR PENGANGKATAN PERTAMA : SMP 3. ALAMAT :
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1982
a. ALAMAT SEKARANG : KOMPLEKS PERUMAHAN PAGAR BERINGIN PERMAI DESA
PAGARBATU KEC. SIPOHOLON KAB.TAP. UTARA

b. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : KOMPLEKS PERUMAHAN PAGAR BERINGIN PERMAI DESA

PAGARBATU KEC. SIPOHOLON KAB.TAP.UTARA

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS

MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA
SAYA TIDA MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG-
2. KETERANGAN KELUARGA : UNDANGAN YANG BERLAKU
A. NAMA ISTERI/SUAMI : 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
ISTERI/SUAMI KE
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL.

1 ELSINAR NORMAIDA HUTAURUK 02-07-1964 15-09-1986 1

Tarutung, 03 Februari 2021

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
KABUPATEN TAPANULI UTARA

ALEXANDER G. P. GULTOM, SKM, MKM RESTON SIMANUNGKALIT

PEMBINA TK. I NIP. 19630711 198203 1 001
NIP. 19730318 199803 1 004
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : TAPANULI UTARA
UNIT KERJA : DINAS PERHUBUNGAN KAB. TAPANULI UTARA
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN, PENDAPATAN DAN ASET
BUP : MENINGGAL DUNIA

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENINGGAL DUNIA
1. KETERANGAN PRIBADI : b. NAMA ANAK-ANAK :
G. NAMA : HERBET HUTABARAT TGL ANAK ANAK ANAK
H. NIP : 196602031986041001 NO NAMA KET
I. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MEDAN, 03 FEBRUARI 1966 .LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT
J. JABATAN/PEKERJAAN : FUNGSIONAL UMUM 1 GRACE ANGEL JULY 01-07-2007
K. PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. 1 (III/d) AFINE HUTABARAT
L. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.3.902.600 PRETTY GABRIEL
K. MASA KERJA GOLONGAN : 21 Tahun 0 2 JUNYAFINE 30-06-2008
bulan
L. MASA KERJA PENSIUN : 34 0 HUTABARAT
M. MASA KERJA SEBELUM 0
DIANGKAT/SEBAGAI PNS : Tahun
- DARI - bulan
N. PENDIDKAN SEBAGAI
DASAR PENGANGKATAN PERTAMA : 3. ALAMAT :
K. MULAI MASUK PNS :
a. ALAMAT SEKARANG : DUSUN VIII KEC. SUNGGAL KAB. DELI SERDANG

b. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : DUSUN VIII KEC. SUNGGAL KAB. DELI SERDANG

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS

MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA
SAYA TIDA MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG-
2. KETERANGAN KELUARGA : UNDANGAN YANG BERLAKU
A. NAMA ISTERI/SUAMI : 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
ISTERI/SUAMI KE
NO NAMA TGL. LAHIR CERAI TGL.
ESTER HELENA ROSPITA I
1 18-05-1977 15-01-2013
SIHOMBING

TARUTUNG,
MENGETAHUI AHLI WARIS
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
 Drs. ERIKSON SIAGIAN, M.Si GRACE ANGEL JULYAFINE HUTABARAT
NIP. 196904221989031003

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : TAPANULI UTARA
UNIT KERJA : DINAS PERHUBUNGAN KAB. TAPANULI UTARA
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN, PENDAPATAN DAN ASET
BUP : MENINGGAL DUNIA

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENINGGAL DUNIA
1. KETERANGAN PRIBADI : b. NAMA ANAK-ANAK :
A. NAMA : MANANGAP HOTMA T.LUMBANTOBING,SH TGL ANAK ANAK ANAK
B. NIP : 197707062007011008 NO NAMA KET
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TARUTUNG, 06 JULI 1977 .LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT
D. JABATAN/PEKERJAAN : KASUBBAG TATA USAHA PENGENDALIAN TERMINAL 1 KEVIN JONATHAN 23-05-2003
E. PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA (III/a) HASUDUNGAN
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.3.204.700 LUMBANTOBING
G. MASA KERJA GOLONGAN : 1 Tahun 0 bulan MARCEL JUNJUNGAN
H. MASA KERJA PENSIUN 1
: 13 3 2
LUMBANTOBING
17-02-2007
I. MASA KERJA SEBELUM 0
DIANGKAT/SEBAGAI PNS : Tahun
06 THN bulan
J. PENDIDKAN SEBAGAI
DASAR PENGANGKATAN PERTAMA : SMA 3. ALAMAT :
K. MULAI MASUK PNS : 2007
a. ALAMAT SEKARANG : JL.SISINGAMANGARAJA KEL. HUTATORUAN X

b. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL.SISINGAMANGARAJA KEL. HUTATORUAN X

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS

MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA
SAYA TIDA MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG-
2. KETERANGAN KELUARGA : UNDANGAN YANG BERLAKU
A. NAMA ISTERI/SUAMI : 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
ISTERI/SUAMI KE
NO NAMA TGL. LAHIR MENIKAH TGL.
ERWINA MARNI HASIHOLAN I
1 12-02-1977 21-01-2002
SILABAN

TARUTUNG,
MENGETAHUI AHLI WARIS
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
Drs. ERIKSON SIAGIAN, M.Si ERWINA MARNI HASIHOLAN SILABAN
NIP. 196904221989031003