Tanpa Meletakkan Jabatan

SYARAT TUGAS BELAJAR PNS BIAYA MANDIRI TANPA
MELETAKKAN JABATAN
1. Surat rekomendasi dari pimpinan Perangkat Daerah;

2. Fotocopy sah ijazah terakhir (legalisir);
3. Fotocopy sah SK Pangkat terakhir (Legalisir);
4. Uraian Tugas Jabatan PNS ybs yang ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat Daerah;
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Surat tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/ atau
tindak pidana, format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
7. Surat tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan dan/ atau
hukuman disiplin sedang atau hukuman disiplin berat, format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
8. Surat tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan negara dan/ atau
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS, format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran IV
9. Surat tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat
sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir, format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran V:
10. Surat tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun
terakhir, format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI
11. Surat tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas belajarnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua)
tahun terakhir, format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII.
12. Surat Pernyataan melaksanakan Pendidikan diluar jam kerja, format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII;
13. Surat Pernyataan sanggup menanggung biaya Pendidikan bagi Tugas
Belajar Biaya Mandiri, format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX;
14. Surat Pernyataan Sanggup menyesaikan Pendidikan sesuai dengan batas
waktu normative, format sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI;
15. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII
16. Surat permohonan dari ybs
17. Surat pengantar dari pimpinan SKPD
18. SKP 2 Tahun terakhir
19. Peta jabatan
20. Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi
CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN TUGAS BELAJAR PNS BIAYA
MANDIRI TANPA MELETAKKAN JABATAN
1. Surat rekomendasi dari pimpinan Perangkat Daerah;
2. Fotocopy sah ijazah terakhir (legalisir);
3. Fotocopy sah SK Pangkat terakhir (Legalisir);
4. Uraian Tugas Jabatan PNS ybs yang ditandatangani oleh
Pimpinan Perangkat Daerah;
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Surat tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin
dan/ atau tindak pidana, format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II
7. Surat Pernyataan melaksanakan Pendidikan diluar jam
kerja, format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII;
8. Surat tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan
dan/ atau hukuman disiplin sedang atau hukuman disiplin
berat, format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
9. Surat tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan negara
dan/ atau menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS,
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV
10. Surat tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang
tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir, format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran V
11. Surat tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum
tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir, format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran VI
12. Surat tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas
belajarnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir, format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII.
13. Surat Pernyataan sanggup menanggung biaya Pendidikan
bagi Tugas Belajar Biaya Mandiri, format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran IX;
14. Surat Pernyataan Sanggup menyesaikan Pendidikan sesuai
dengan batas waktu normative, format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XI
15. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah,
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII
16 Surat permohonan dari ybs
17 Surat pengantar dari pimpinan SKPD
18 SKP 2 Tahun terakhir
19 Peta jabatan
20 Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI TABALONG
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
APARATUR SIPIL NEGARA
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN
DAN/ATAU TINDAK PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
PNS yang bersangkutan tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin

dan/atau tindak pidana sesuai ketentuan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjung, ..........................
Pimpinan / Kepala
PERANGKAT DAERAH
Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN
DAN/ATAU HUKUMAN DISIPLIN SEDANG ATAU HUKUMAN DISIPLIN
BERAT

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani pidana penjara atau

kurungan dan/atau hukuman disiplin sedang atau hukuman disiplin berat
sesuai ketentuan perundang-undangan.
Tanjung, ..........................
Pimpinan / Kepala
PERANGKAT DAERAH
Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Tanjung Selatan No.33 Tanjung Tabalong – Kalimantan Selatan 71571
Telp. (0526) 2031426 / Fax. (0526) 2021511,
Website. bkpp.tabalongkab.go.id / Email. bkpp@tabalongkab.go.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
DAN/ATAU MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan :
Satuan Kerja :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
PNS yang bersangkutan tidak sedang tidak sedang menjalani cuti diluar
tanggungan negara dan/atau menjalani pemberhentian sementara sebagai
PNS.
Tanjung, ..........................
Kepala BKPSDM
Kabupaten Tabalong,
H. RUSMADI, S.AP
Pembina Utama Muda
NIP. 19650129 198602 1 006
LAMPIRAN V
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN PALING KURANG TINGKAT
SEDANG DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
PNS yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling

kurang tingkat sedang dalam 1 tahun terakhir sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Tanjung, ..........................
Pimpinan / Kepala
PERANGKAT DAERAH
Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN VI
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM
TETAP DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
PNS yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1
tahun terakhir.
Tanjung, ..........................
Pimpinan / Kepala
PERANGKAT DAERAH
Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
SUMBER DAYA MANUSIA
Telp. (0526) 2031426 / Fax. (0526) 2021511,
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBATALKAN ATAU DIHENTIKAN TUGAS BELAJARNYA
SESUAI KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN DALAM WAKTU 2 TAHUN
TERAKHIR

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
PNS yang bersangkutan tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas

belajarnya sesuai ketentuan perundang-undangan dalam waktu 2 tahun
terakhir.
Tanjung, ..........................
Kepala BKPSDM
Kabupaten Tabalong,
H. RUSMADI, S.AP
Pembina Utama Muda
NIP. 19650129 198602 1 006
LAMPIRAN XII
NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DILUAR JAM KERJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Izin Belajar pada :
Program Studi / Jurusan :
Tahun terdaftar / Akademik :
Sehubungan dengan permohonan saya untuk melanjutkan pendidikan dengan

status Izin Belajar, maka dengan ini saya nyatakan bahwa :
1. Bersedia melaksanakan pendidikan diluar jam kerja yang telah ditentukan
sebagai PNSD.
2. Sanggup menanggung semua biaya pendidikan sampai selesai.
3. Melaksanakan pendidikan dengan tidak mengganggu kelancaran tugas-
tugas dinas.
4. Tidak menuntut penyesuaian ijazah.
sebagaimana mestinya, dan jika saya melanggar maka Surat Izin Belajar yang
telah diterbitkan dapat dicabut/dibatalkan.
Tanjung, ......................
....
Mengetahui : Yang membuat
pernyataan,
Kepala PERANGKAT DAERAH
Kabupaten Tabalong, Materai
Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
LAMPIRAN IX
NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN TUGAS BELAJAR BIAYA
MANDIRI

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Izin Belajar pada :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menanggung sendiri biaya

pendidikan Tugas Belajar Biaya Mandiri selama mengikuti perkuliahan
Program DIII/DIV/S1/S2 Jurusan ......................... pada
Universitas........................... sampai selesai pendidikan, sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan Lembaga Pendidikan.
Tanjung, ......................
....
pernyataan,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
SUMBER DAYA MANUSIA
Telp. (0526) 2031426 / Fax. (0526) 2021511,
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYELESAIKAN PENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Tugas Belajar pada :
Program Studi / Jurusan:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya akan mematuhi terhadap ketentuan yang ditetapkan oleh Bupati
Tabalong yang menyangkut ketentuan Tugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tabalong.
2. Saya senantiasa akan belajar dengan baik serta menyelesaikan studi tepat
pada waktunya sesuai jadwal yang ditentukan dan apabila melalaikan tugas
sebagai Pegawai Tugas Belajar / tidak dapat menyelesaikan pendidikan maka
saya bersedia ditindak / dijatuhi sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Selama mengikuti pendidikan saya akan melaporkan hasil kemajuan studi
secara periodik dan hal-hal yang berkaitan dengan keikutsertaan saya selaku
Pegawai Negeri Sipil Tugas Belajar.
4. Setelah menyelesaikan pendidikan saya akan kembali melaksanakan tugas
dan mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tabalong sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat atas dasar kemauan sendiri dengan
penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak lain dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung, ..........................
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala BKPSDM
H. RUSMADI, S.AP Nama Lengkap

Pembina Utama Muda Pangkat
NIP. 19650129 198602 1 006 NIP
LAMPIRAN XII
NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Izin Belajar pada :
Dengan ini menyatakan bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan

status tugas Belajar................................................
pada....................................... saya tidak akan menuntut penyesuaian
Ijazah.
sebagaimana mestinya, dan jika saya melangar maka Surat Tugas Belajar
yang telah diterbitkan dapat dicabut/dibatalkan.
Tanjung, ......................
....
pernyataan,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
LAMPIRAN XII
NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DILUAR JAM KERJA

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Izin Belajar pada :
Sehubungan dengan permohonan saya untuk melanjutkan pendidikan dengan

status Izin Belajar, maka dengan ini saya nyatakan bahwa :
5. Bersedia melaksanakan pendidikan diluar jam kerja yang telah ditentukan
sebagai PNSD.
6. Sanggup menanggung semua biaya pendidikan sampai selesai.
7. Melaksanakan pendidikan dengan tidak mengganggu kelancaran tugas-
tugas dinas.
8. Tidak menuntut penyesuaian ijazah.
sebagaimana mestinya, dan jika saya melanggar maka Surat Izin Belajar yang
telah diterbitkan dapat dicabut/dibatalkan.
Tanjung, ......................
....
pernyataan,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Tanpa Meletakkan Jabatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanpa Meletakkan Jabatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SYARAT TUGAS BELAJAR PNS BIAYA MANDIRI TANPA

1. Surat rekomendasi dari pimpinan Perangkat Daerah;

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

PNS yang bersangkutan tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani pidana penjara atau

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

PNS yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

PNS yang bersangkutan tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sehubungan dengan permohonan saya untuk melanjutkan pendidikan dengan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menanggung sendiri biaya

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

H. RUSMADI, S.AP Nama Lengkap

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sehubungan dengan permohonan saya untuk melanjutkan pendidikan dengan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai