Formulir V

KOP SEKRETARIAT DAERAH

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ...........................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat /Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Selaku atasan dari:

Nama :
NIP :
Pangkat /Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah

dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak
sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kepala Perangkat Daerah Pemerintah Kota Mojokerto Tahun 2023.

................, ....................... 2023

SEKRETARIS DAERAH
PROV/KAB/KOTA

Meterai
Rp 10.000,-

.......................................... ..........................................
NIP.