PERSYARATAN PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

 Surat Permohonan dari Kepala Perangkat Daerah ditunjukan kepada Bupati

 Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa perkuliahan tidak mengganggu tugas
kedinasan (dari Kepala Perangkat Daerah)
 SK Pangkat terakhir (Legalisir)
 Surat Keterangan dari Univ yang menyatakan yang bersangkutan masih aktif sebagai
Mahasiswa
 Surat Pernyataan Kepala Perangkat Daerah bahwa program studi sesuai dengan
kebutuhan formasi Perangkat Daerah
 Daftar Riwayat Hidup
 Fotocopy SKP 2 Tahun terakhir (Legalisir) paling rendah predikat baik
 Fotocopy Ijazah terakhir
 Jadwal Perkuliahan
 Surat Pernyataan Prodi Terakreditasi B atau baik sekali
 surat pernyataan diatas meterai Rp.10.000 (sepuluh ribu rupiah) yang
menyatakan:
 tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan atau tindak pidana;
 tidak sedang dan atau tidak pernah menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat dalam 1 (satu) tahun terakhir;
 tidak sedang menjalani Cuti di Luar Tanggungan Negara;
 tidak sedang menjalani dan atau tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum
tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;
 tidak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih
tinggi kecuali terdapat formasi.
 KOP PERANGKAT DAERAH

Situbondo, ....................................

Nomor : 800/...../................../........../........ Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bupati Situbondo
Lampiran : Satu Bendel Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kabupaten Situbondo
di
Situbondo

Bedasarkan permohonan ............................ tanggal ......................, perihal :

Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja, maka setelah pertimbangan, dengan ini
saya mengajukan permohonan tugas belajar pada Program .......................
Program Studi ……..……………. Fakultas …………………. Universitas Tahun
Akademik …………………. , untuk dapatnya diberikan ijin belajar dari Bapak Bupati
Situbondo.

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Perangkat Daerah : ....................................................................................

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Biaya ditanggung sendiri;

2. Secara umum tidak mengganggu jam kerja dinas, pelaksanaan tugas
kedinasan.

Demikian permohonan ijin belajar sebagaimana terlampir.

KEPALA PERANGKAT
DAERAH KABUPATEN SITUBONDO

NAMA LENGKAP
Pangkat/Golongan
NIP.…………………………………..
 KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN

NOMOR : 800/....../............................/........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................

Menyatakan bahwa :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Perangkat Daerah : ....................................................................................

Mengikuti Program ................... Program Studi ……..……………. Fakultas

…………………. Universitas Tahun Akademik …………………., dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Kegiatan tidak mengganggu tugas kedinasan;

2. Seluruh biaya yang menyangkut kegiatan ditanggung sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, ........................................

KEPALA PERANGKAT
DAERAH KABUPATEN SITUBONDO

NAMA LENGKAP
Pangkat/Golongan
NIP.…………………………………..
 KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN
PROGRAM STUDI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN FORMASI PERANGKAT DAERAH
NOMOR : 800/....../............................/........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................

Menyatakan bahwa :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Perangkat Daerah : ....................................................................................

Mengikuti Program ................... Program Studi ……..……………. Fakultas

…………………. Universitas Tahun Akademik …………………., di dalam menempuh
Program studi / Perkuliahan sesuai dengan kebutuhan Perangkat Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, ........................................

KEPALA PERANGKAT
DAERAH KABUPATEN SITUBONDO

NAMA LENGKAP
Pangkat/Golongan

NIP.…………………………………..
 SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………

Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………

Perangkat Daerah : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat;

2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

3. Tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan Negara;

4. Tidak sedang dalam proses perkara pidana;

5. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah kedalam pankat yang lebih tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Situbondo ,…………………......

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Perangkat Daerah Kabupaten

Situbondo

Meterai10000

NAMALENGKAP
NAMALENGKAP
Pangkat/Golongan
NIP.…………………………………..
NIP.…………………………………..