LAPORAN DATA IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI DI FASILITAS KESEHATAN BPJS KESEHATAN

No Nama RS Nama Dokter

1 UOBK RSUD ASEMBAGUS drg. ULVIE OKTAVIA

2 UOBK RSUD ASEMBAGUS drg. WINA DWI OKTAVIA
3 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. Irawan Setya Utama
4 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. Novita Dwi Aggraeni
5 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. SITI FATIMAH
6 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. STEFEN ANDREAN
7 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. TIA RAHMI PRIYANTO
8 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. Ririn Wahyuning Tyas Tutik,Sp.A
9 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. MUHAMMAD BAGUS RIZKIYANTO, Sp.
10 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. H. Achmad Achsin, Sp. OG
11 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. ADAM BIMANTORO, Sp.An
12 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. DP. Astiti Sudewi, Sp. Rad
13 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. MOHAMMAD BAGUS BASHOFI
14 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. SYAHRONI YUDISTIAN AGMAR, Sp.PD,
15 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. SUJAROT DWI SASMITO, Sp.N
16 UOBK RSUD ASEMBAGUS dr. LILYS SUZANNA, Sp.B
BPJS KESEHATAN

Nomor SIP Tanggal Berakhir SIP Praktik Sebagai

446.1/1071.2/431.202.4.3/2017 10/3/2021 Dokter Gigi

446.1/20791/431.201.3.1/2016 10/26/2021 Dokter Gigi
503/003/SIPD-U/431.218/2019 9/12/2023 Dokter Umum
503/84/SIPD-U/431.218/2022 11/21/2027 Dokter Umum
503/042/SIPD-U/431.218/2019 7/7/2024 Dokter Umum
503/ 014/ SIPD-U/ 431.218 /2019 45437 Dokter Umum
503/024/SIPD-U/431.218/2019 7/26/2023 Dokter Umum
503/041/SIPD-Sp/431.218/2019 12/28/2020 Sp. Anak
503/6/SIPD-Sp/431.218/2020 6/23/2023 Sp. Penyakit Dalam
446.1/06.3/431.202.4.3/20 10/5/2022 Sp. Obgyn
503/010/SIPD-Sp/431.218/2019 9/20/2022 Sp. Anastesi
503/24/SIPD-Sp/431.218/2022 8/29/2027 SP. Radiologi
503/6/SIPD-U/431.218/2022 5/4/2025 Dokter Umum
503/33/SIPD-Sp/431.218/2021 2/18/2026 Sp. Penyakit Dalam
503/8/SIPD-Sp/431.218/2022 1/15/2027 Sp. Neurologi
503/25/SIPD-Sp/431.218/2022 6/7/2025 Sp. Bedah
 Status Ketenagaan (Diisi Salah Satu)

Nomor SK Kepegawaian RS Nomor Perjanjian Kerja Dokter

823.4/1080/204/2020
813/334/431.303.2/2020
440/741/431.520.1/2020
823.3/570/431.303.2/2020
974/640.2/431.520.1/2020
440/742/431.520.1/2020
813/334/431.303.2/2020
440/731/431.520.1/2020
440/347/431.520.1/2020
440/736/431.520.1/2020
440/737/431.520.1/2020
440/739/431.520.1/2020
LAPORAN DATA IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN LAIN (PERAWAT, BIDAN, APOTEKER, DLL) DI FASILITAS KESEHTAN BPJS KES

No Nama RS Nama Tenaga Kesehatan

1 UPT RSUD ASEMBAGUS AHMAD HA'IS

2 UPT RSUD ASEMBAGUS AHMAD FAJAR FAUZI
3 UPT RSUD ASEMBAGUS AHMAD RIFA'I
4 UPT RSUD ASEMBAGUS AHMAD WIDIYANTO
5 UPT RSUD ASEMBAGUS ALBADRI
6 UPT RSUD ASEMBAGUS ALI YOGA BUANA
7 UPT RSUD ASEMBAGUS ANDIKA PRASETYO F
8 UPT RSUD ASEMBAGUS ATNAN MUSYAROFA
9 UPT RSUD ASEMBAGUS BAGUS EKO PRASETYO
10 UPT RSUD ASEMBAGUS DARRATUL KOMARIAH
11 UPT RSUD ASEMBAGUS DENY FRANDINATA
12 UPT RSUD ASEMBAGUS DEVI FARHATUL ADAWI
13 UPT RSUD ASEMBAGUS DEVI PUTRI
14 UPT RSUD ASEMBAGUS DIAH PUSPITASARI
15 UPT RSUD ASEMBAGUS DIAN KARTIKA DEWI
16 UPT RSUD ASEMBAGUS DINDA PRADITA
17 UPT RSUD ASEMBAGUS DIONO FRASTIKO
18 UPT RSUD ASEMBAGUS DUDUK ADI PRASETYO
19 UPT RSUD ASEMBAGUS DWI AGUS NUSANTARA
20 UPT RSUD ASEMBAGUS DWI ASTUTIK DWI ANGGITASAR
21 UPT RSUD ASEMBAGUS DWI KAMARATIH PRAYITNO
22 UPT RSUD ASEMBAGUS DWI PUGUH WISNUNUGROHO
23 UPT RSUD ASEMBAGUS DWI YULIN IRAWATI
24 UPT RSUD ASEMBAGUS ENDAH PUSPITANINGRUM
25 UPT RSUD ASEMBAGUS ERVAN DARYANTO
26 UPT RSUD ASEMBAGUS FIRMAN SETIAWAN
27 UPT RSUD ASEMBAGUS FITRIA ULFA
28 UPT RSUD ASEMBAGUS GHAMAL FAHROZI
29 UPT RSUD ASEMBAGUS HAMIZATUL MUSARROFA
30 UPT RSUD ASEMBAGUS HARDIYANTI OKTAFIANI
31 UPT RSUD ASEMBAGUS HOSNADI
32 UPT RSUD ASEMBAGUS IKA HERWINDA AYU O
33 UPT RSUD ASEMBAGUS IMAM SIDDIQI
34 UPT RSUD ASEMBAGUS INDAH KOMARIYA
35 UPT RSUD ASEMBAGUS INDAHOSNA
36 UPT RSUD ASEMBAGUS IRA AYU SAVITRI
37 UPT RSUD ASEMBAGUS KHAIRUL IKHSAN
38 UPT RSUD ASEMBAGUS LINGGA KARMILA
39 UPT RSUD ASEMBAGUS LUTFI ANDRIYANSYAH
40 UPT RSUD ASEMBAGUS M. MUFID
41 UPT RSUD ASEMBAGUS M. SULHAN
42 UPT RSUD ASEMBAGUS MASITA NAILAL MUNAFIRA
43 UPT RSUD ASEMBAGUS MAULANA RIFQI RIFALDI
44 UPT RSUD ASEMBAGUS MITA DWI OCTAVIA
45 UPT RSUD ASEMBAGUS MOH. RAFLIYANDI RAMADHAN
46 UPT RSUD ASEMBAGUS MUCHAMMAD ANDRI MAULIDIN
47 UPT RSUD ASEMBAGUS MUSYRIFATUL JANNAH
48 UPT RSUD ASEMBAGUS NANTAKA RESI DINIYAN
49 UPT RSUD ASEMBAGUS NOER AISIYA KARTINI
50 UPT RSUD ASEMBAGUS NOFITA ESTIYANI
51 UPT RSUD ASEMBAGUS NOVITA INDRAWATI
52 UPT RSUD ASEMBAGUS NUR AZIZ WIJANARKO
53 UPT RSUD ASEMBAGUS NUR KHOLIFA TRI VERAWATI
54 UPT RSUD ASEMBAGUS NURLAYLATUR ROHMA
55 UPT RSUD ASEMBAGUS RAYYIS ABDULLAH
56 UPT RSUD ASEMBAGUS REIKY DWI HARSONO
57 UPT RSUD ASEMBAGUS RETA LESTARI SOVIANDARI
58 UPT RSUD ASEMBAGUS RETNO RISKIYAH NURCAHYANI
59 UPT RSUD ASEMBAGUS RETNO UTAMI
60 UPT RSUD ASEMBAGUS RICKI FAUZI
61 UPT RSUD ASEMBAGUS RIRIS YULIAWATI
62 UPT RSUD ASEMBAGUS ROBITH AL FIRDAUS
63 UPT RSUD ASEMBAGUS ROMMIYATUN ZAINIYAH
64 UPT RSUD ASEMBAGUS SAIFUL ANWAR
65 UPT RSUD ASEMBAGUS SANTI AMILIA
66 UPT RSUD ASEMBAGUS SHOFY FADLUR RAHMAN
67 UPT RSUD ASEMBAGUS SITI SYARIFAH NURLAILI
68 UPT RSUD ASEMBAGUS SITTI MAIMANAH
69 UPT RSUD ASEMBAGUS SUCI ANGGRAINI
70 UPT RSUD ASEMBAGUS SUEDI SUSILO
71 UPT RSUD ASEMBAGUS SUPATYO
72 UPT RSUD ASEMBAGUS UMMI HANIK
73 UPT RSUD ASEMBAGUS WACHIDATUN NISA
74 UPT RSUD ASEMBAGUS WANDA DEKI PRASETIO
75 UPT RSUD ASEMBAGUS WELLY RAKHMAD KURNIAWAN
76 UPT RSUD ASEMBAGUS WINDA YULIANTI
77 UPT RSUD ASEMBAGUS YUSUF INDRIADI NURWIDODO
78 UPT RSUD ASEMBAGUS ZILVIANDANI MAYA HABIBA
79 UPT RSUD ASEMBAGUS ZULFAN RASSANJANI
80 UPT RSUD ASEMBAGUS AGNES DWI YOLANDA
81 UPT RSUD ASEMBAGUS ARLIK WULANDARI
82 UPT RSUD ASEMBAGUS AYU ROSITA WIDYANTI
83 UPT RSUD ASEMBAGUS AYU TRISNAWATI
84 UPT RSUD ASEMBAGUS DAYU EKA LESTARI
 85 UPT RSUD ASEMBAGUS DEFIRINA PITALOKA
86 UPT RSUD ASEMBAGUS DENI ALFIANI
87 UPT RSUD ASEMBAGUS DESI KRISTYAWATI
88 UPT RSUD ASEMBAGUS DEVY MUFLIHATUS SHOLEHAH
89 UPT RSUD ASEMBAGUS ERIKE MEI ANGGRAENI
90 UPT RSUD ASEMBAGUS EVA LIANA DEWI
91 UPT RSUD ASEMBAGUS FAUZIAH AULIASIWI
92 UPT RSUD ASEMBAGUS FIRDA AINUR RIZCA
93 UPT RSUD ASEMBAGUS HALIMATUS SA’DIYAH
94 UPT RSUD ASEMBAGUS HARTATIK
95 UPT RSUD ASEMBAGUS INTAN PRATIWI
96 UPT RSUD ASEMBAGUS ISMATUL WAFIYAH
97 UPT RSUD ASEMBAGUS JAMILA
98 UPT RSUD ASEMBAGUS JANIS MEGA DEWI
99 UPT RSUD ASEMBAGUS KARIMATUL ULFA
100 UPT RSUD ASEMBAGUS KAROMATUL ISNAINI
101 UPT RSUD ASEMBAGUS KHOIRUN NISA’ (ANIS)
102 UPT RSUD ASEMBAGUS KHOIRUN NISA’ (NISA')
103 UPT RSUD ASEMBAGUS LINDA NURWAHYUNINGSIH
104 UPT RSUD ASEMBAGUS LUSI NOFITA SARI
105 UPT RSUD ASEMBAGUS MAGHFIROH NURUL I
106 UPT RSUD ASEMBAGUS MAY IGNAWATI
107 UPT RSUD ASEMBAGUS MAY LISA RUSLIANA
108 UPT RSUD ASEMBAGUS MIFTAH DESTIANA
109 UPT RSUD ASEMBAGUS NILA KARMILA
110 UPT RSUD ASEMBAGUS NILAM DWI RETNAPURI
111 UPT RSUD ASEMBAGUS NOVI DARA EVIANTI
112 UPT RSUD ASEMBAGUS NUR FITRI INDRIYANI PUTRI
113 UPT RSUD ASEMBAGUS NURI HUSNUL HOTIMAH
114 UPT RSUD ASEMBAGUS NURUL QOMARIYAH
115 UPT RSUD ASEMBAGUS RISKIYANA
116 UPT RSUD ASEMBAGUS ROIHANAH
117 UPT RSUD ASEMBAGUS SITI NURJAMILA
118 UPT RSUD ASEMBAGUS SITI ROHMAWATI
119 UPT RSUD ASEMBAGUS SOVIN BADRIYAH
120 UPT RSUD ASEMBAGUS SUSMIYATI
121 UPT RSUD ASEMBAGUS UFILATUS SA'DIYAH
122 UPT RSUD ASEMBAGUS VITA ARNIS AZIZA
123 UPT RSUD ASEMBAGUS YURIKE DWI CAHYANINGRUM
124 UPT RSUD ASEMBAGUS ERENE NANDA LYSWANTI SUY
125 UPT RSUD ASEMBAGUS SELVIN NURFADITA HARLINAN
126 UPT RSUD ASEMBAGUS STEFANI EDITH PRADIPTA, S.Fa
127 UPT RSUD ASEMBAGUS YUNI WINARNI
128 UPT RSUD ASEMBAGUS NUR ULFAH JUNIARTI
129 UPT RSUD ASEMBAGUS SOVIA ISLAMIAH
130 UPT RSUD ASEMBAGUS EDO PUTRA PRATAMA
131 UPT RSUD ASEMBAGUS INES JIANA
132 UPT RSUD ASEMBAGUS NOFITA FATMA SARI
133 UPT RSUD ASEMBAGUS NUR IMAMA YUNI ANGGELAWA
134 UPT RSUD ASEMBAGUS EMPIE NURUL ANBYA
135 UPT RSUD ASEMBAGUS MUH. AZIZ SYARIFUDDIN
136 UPT RSUD ASEMBAGUS RINIF PUTRI SHERLY KARTIKA
137 UPT RSUD ASEMBAGUS ROWINDA DWI KURNIAWATI
138 UPT RSUD ASEMBAGUS NI PUTU INDAH SULASTRI
139 UPT RSUD ASEMBAGUS RISKI AMALIA
140 UPT RSUD ASEMBAGUS SINTIA ARIYA BAHRI
141 UPT RSUD ASEMBAGUS IFTITAHUL MAULIDYAH
142 UPT RSUD ASEMBAGUS RATNANING INDRIYANI
143 UPT RSUD ASEMBAGUS REZKY NOVIA FERDINA
144 UPT RSUD ASEMBAGUS NURUL AZIZAH
145 UPT RSUD ASEMBAGUS RHEMA SIYARNIA
, BIDAN, APOTEKER, DLL) DI FASILITAS KESEHTAN BPJS KESEHTAN

Tanggal Berakhir
Nomor SIK Praktik Sebagai
SIK

446.3/27995/431.201.3.1/2016 6/20/2021 PERAWAT

503/100/SIPP/431.218/2020 1/18/2024 PERAWAT
503/182/SIPP/431.218/2018 3/2/2023 PERAWAT
503/019/SIPP/431.218/2018 12/2/2020 PERAWAT
503/087/SIPP/431.218/2019 9/27/2022 PERAWAT
503/090/SIPP/431.218/2019 9/11/2021 PERAWAT
446.3/1140.3/431.202.4.3/2017 2/1/2022 PERAWAT
503/180/SIPP/431.218/2020 7/21/2021 PERAWAT
446.3/2743.2/431.201.3.1/2016 10/6/2021 PERAWAT
503/106/SIPP/431.218/2019 45178 PERAWAT
503/026/SIPP/431.218/2019 7/19/2022 PERAWAT
503/107/SIPP/431.218/2019 5/12/2022 PERAWAT
503/238/SIPP/431.218/2019 9/3/2024 PERAWAT
446.3/1120.3/431.202.4.3/2017 8/3/2021 PERAWAT
503/063/SIPP431.218/2017 5/27/2022 PERAWAT
503/024/SIPP/431.218/2020 5/3/2023 PERAWAT
503/106/SIPP/431.218/2020 12/16/2025 PERAWAT
503/312/SIPP/431.218/2020 10/17/2021 PERAWAT
503//010/SIPP/431.218/2018 8/17/2022 PERAWAT
503/241/SIPP/431.218/2019 7/2/2023 PERAWAT
446.3/1120.2/431.202.4.3/2017 2/15/2021 PERAWAT
503/049/SIPP/431.218/2020 6/30/2023 PERAWAT
503/014/SIPP/431.218/2020 1/15/2023 PERAWAT
503/181/SIPP/431.218/2018 6/16/2022 PERAWAT
503/164/SIPP/431.218/2019 2/21/2023 PERAWAT
503/027/SIPP/431.218/2020 2/11/2021 PERAWAT
503/214/SIPP/431.218/2019 12/16/2022 PERAWAT
503/028/SIPP/431.218/2020 5/23/2023 PERAWAT
503/50/SIPP/431.218/2020 10/26/2024 PERAWAT
503/98/SIPP/431.218/2020 10/19/2025 PERAWAT
503/088/SIPP/431.218/2019 2/27/2022 PERAWAT
503/285/SIPP/431.218/2020 10/30/2023 PERAWAT
503/180/SIPP/431.218/2018 6/2/2022 PERAWAT
503/65/SIPP/431.218/2020 12/19/2025 PERAWAT
503/089/SIPP/431.218/2019 7/17/2022 PERAWAT
503/036/SIPP/431.218/2020 3/5/2025 PERAWAT
503/115/SIPP/431.218/2020 3/15/2025 PERAWAT
503/69/SIPP/431.218/2020 10/2/2025 PERAWAT
503/030/SIPP/431.218/2020 10/30/2023 PERAWAT
503/172/SIPP/431.218/2019 25/02/2023 PERAWAT
446.3/1140.4/431.202.4.3/2017 12/02/2022 PERAWAT
503/66/SIPP/431.218/2020 45967 PERAWAT
503/251/SIPP/431.218/2019 27/10/2024 PERAWAT
503/296/SIPP/431.218/2020 10/23/2025 PERAWAT
503/105/SIPP/431.218/2019 1/23/2023 PERAWAT
503/250/SIPP/431.218/2019 11/13/2023 PERAWAT
503/310/SIPP/431.218/2020 11/08/2025 PERAWAT
503/011/SIPP/431.218/2020 11/14/2024 PERAWAT
503/041/SIPP/431.218/2020 3/23/2024 PERAWAT
503/016/SIPP/431.218/2018 11/24/2022 PERAWAT
503/070/SIPP/431.218/2018 17/11/2022 PERAWAT
503/108/SIPP/431.218/2020 17/04/2024 PERAWAT
503/34/SIPP/431.218/2020 10/01/2024 PERAWAT
503/028/SIPP/431.218/2018 10/11/2022 PERAWAT
503/187/SIPP/431.218/2020 8/2/2021 PERAWAT
503/033/SIPP/431.218/2018 44716 PERAWAT
503/039/SIPP/431.218/2020 12/03/2022 PERAWAT
503/018/SIPP/431.218/2020 18/01/2023 PERAWAT
446.3/3353.2/431.201.3.1/2016 07/05/2021 PERAWAT
503/210/SIPP/431.218/2019 26/06/2023 PERAWAT
503/136/SIPP/431.218/2020 10/07/2025 PERAWAT
503/70/SIPP/431.218/2020 03/03/2023 PERAWAT
503/017/SIPP/431.218/2020 15/01/2024 PERAWAT
503/013/SIPP-431.218/2020 44970 PERAWAT
503/048/SIPP/431.218/2020 22/11/2023 PERAWAT
503/012/SIPP/431.218/2018 18/09/2022 PERAWAT
503/99/SIPP/431.218/2020 25/03/2025 PERAWAT
503/199/SIPP/431.218/2018 10/9/2022 PERAWAT
503/021/SIPP/431.218/2018 04/08/2021 PERAWAT
503/110/SIPP/431.218/2020 11/03/2025 PERAWAT
503/109/SIPP/431.218/2020 12/07/2025 PERAWAT
503/267/SIPP/431.218/2020 29/03/2023 PERAWAT
503/119/SIPP/431.218/2020 02/05/2023 PERAWAT
503/68/SIPP/431.218/2020 8/17/2025 PERAWAT
503/092/SIPP/431.218/2019 6/15/2024 PERAWAT
503/168/SIPP/431.218/2020 7/7/2021 PERAWAT
503/194/SIPP/431.218/2018 2/6/2021 PERAWAT
503/197/SIPP/431.218/2018 6/18/2022 PERAWAT
446.3/113.1/431.202.4.3/2016 10/3/2021 PERAWAT
503/020/SIPB/431.218/2020 3/27/2021 BIDAN
503/58/SIPB/431.218/2020 5/8/2025 BIDAN
446.2/1630.3/431.201.3.1/2016 12/16/2020 BIDAN
503/406/SIPB/431.218/2020 20/10/2025 BIDAN
503/39/SIPB/431.218/2020 3/3/2025 BIDAN
503/152/SIPB/431.218/2019 2/11/2024 BIDAN
503/030/SIPB/431.218/2019 13/09/2023 BIDAN
503/68/SIPB/431.218/2020 4/30/2024 BIDAN
503/022/SIPB/431.218/2020 7/26/2021 BIDAN
503/078/SIPB/431.218/2017 5/15/2022 BIDAN
503/011/SIPB/431.218/2023 4/30/2023 BIDAN
503/007/SIPB/431.218/2029 10/28/2023 BIDAN
446.2/2799.1/431.201.3.1/2016 4/23/2021 BIDAN
503/54/SIPB/431.218/2020 1/20/2025 BIDAN
503/334/SIPB/431.218/2020 12/4/2025 BIDAN
503/142/SIPB/431.218/2020 7/29/2025 BIDAN
503/151/SIPB/431.218/2019 45411 BIDAN
503/51/SIPB/431.218/2020 16/03/2025 BIDAN
446.2/014.2/431.201.3.1/2017 10/01/2021 BIDAN
503/032/SIPB/431.218/2019 21/06/2023 BIDAN
503/104/SIPB/431.218/2020 18/08/2021 BIDAN
503/024/SIPB/431.218/2019 19/11/2023 BIDAN
503/128/SIPB/431.218/2020 09/07/2025 BIDAN
503/159/SIPB/431.218/2019 02/03/2023 BIDAN
503/077/SIPB/431.218/2018 04/11/2025 BIDAN
503/031/SIPB/431.218/2019 09/04/2023 BIDAN
503/57/SIPB/431.218/2020 07/05/2025 BIDAN
503/59/SIPB/431.218/2020 20/05/2025 BIDAN
503/335/SIPB/431.218/2020 10/12/2025 BIDAN
503/023/SIPB/431.218/2020 29/06/2021 BIDAN
503/150/SIPB/431.218/2019 12/06/2024 BIDAN
503/140/SIPB/431.218/2020 11/11/2025 BIDAN
503/078/SIPB/431.218/2018 28/03/2022 BIDAN
503/37/SIPB/431.218/2020 11/09/2025 BIDAN
503/029/SIPB/431.218/2019 01/11/2022 BIDAN
503/012/SIPB/431.218/2020 23/07/2024 BIDAN
503/49/SIPB/431.218/2020 21/02/2025 BIDAN
503/013/SIPB/431.218/2020 18/02/2024 BIDAN
503/010/SIPB/431.218/2020 26/01/2023 BIDAN
503/026/SIPB/431.218/2019 28/04/2023 BIDAN
503/148/SIPB/431.218/2019 24/05/2024 BIDAN
503/028/SIPB/431.218/2019 11/04/2022 BIDAN
503/24/SIPB/431.218/2020 20/12/2023 BIDAN
503/26/SIPB/431.218/2020 23/05/2023 BIDAN
19820806/SIPA_35.12/2016/2017 06/08/2021 APOTEKER
503/11/SIPA/431.218/2018 04/07/2023 APOTEKER
503/17/SIPA/431.218/2020 27/06/2022 APOTEKER
503/03/SIPA/431.218/2019 28/06/2022 APOTEKER
503/24/SIPTTK/431.218/2018 28/06/2023 ASISTEN APOTEKER
503/5/SIPTTK/431.218/2020 11/10/2025 ASISTEN APOTEKER
503/8/SIP-ATLM/431.218/2020 24/11/2025 ANALIS
503/015/SIP-ATLM/431.218/2019 06/07/2024 ANALIS
503/002/SIP.ATLM/431.218/2018 04/11/2022 ANALIS
503/003/SIP.ATLM/431.218/2018 14/12/2022 ANALIS
503/09/SIKPM/431.218/2019 31/01/2021 PEREKAM MEDIS
503/05/SIKPM/431.218/2019 03/01/2022 PEREKAM MEDIS
503/1/SIKRMIK/431.218/2020 03/02/2025 PEREKAM MEDIS
503/01/SIKMPM/431.218/2020 09/01/2024 PEREKAM MEDIS
503/18/SIKTGz/431.218/2019 23/01/2023 NUTRISIONIS
503/07/SIKTGz/431.218/2019 09/11/2022 NUTRISIONIS
503/01/SIKTGz/431.218/2020 29/12/2024 NUTRISIONIS
503/01/SIKTS/431.218/2019 11/07/2023 SANITARIAN
503/02/SIKTS/431.218/2020 04/10/2023 SANITARIAN
503/05/SIKR/431.218/2019 26/11/2022 RADIOFRAFER
503/001/SIP-E/431.218/2020 10/12/2022 ELEKTROMEDIS
446.3/3345.5/431.201.3.1/2016 19/12/2021 PERAWAT GIGI
 Status Ketenagaan (Diisi Salah Satu)

Nomor SK Kepegawaian RS Nomor Perjanjian Kerja

813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.2/2461/431.303.3/2018
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.2/2412/431.303.3/2018
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.4/1080/24/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.3/248/426.202/2017
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.3/2416/431.303.2/2018
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.4/251/212/2010
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/344/431.303.2/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.3/3445/431.303.2/20018
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.2/2412/431.303.3/2018
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.3/1601/431.303.3/2019
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.2/2412/431.303.3/2018
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.3/4407/431.304.2/2016
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.3/5746431.304.2/2014
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
 813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.3/5861/431.304.2/2014
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/344/431.303.2/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.3/2611/431.304.2/2013
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813.2069/431.304.2/2016
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/344/431.303.2/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
 813/323.1/431.202.1.1/2020
813/2069/431.304.2/2016
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/344/431.304.2/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
823.2/1600/431.303.3/2019
813/344/431.303.2/2020
813/344/431.303.2/2020
813/323.1/431.202.1.1/2020
 Surat Ijin Operasional RS Akreditasi RS

Nama Dati Kode RS Kelas RS

Nama RS Kepemilikan Dalam
2 RS MenKes MenKes Sudah
Masih Proses
Belum ada Terakredita
berlaku perpanjang
si
an

RS Badan u Swasta Kab Banyuw 5545883 C v v

Akreditasi RS Jumlah Tempat Tidur Perawatan Biasa Jumlah Tempat Tidur Perawa

Dalam Belum Jumlah

Kelas
Proses Terakredita Kelas I Kelas II Kelas III Kelas I,II ICU PICU
VVIP/VIP
Akreditasi si dan III

5 20 10 30 60 3 0
mlah Tempat Tidur Perawatan Intensive
Pelayanan Medik
Tempat Tempat Tempat Tempat Umum
Tempat
Tidur Tidur Tidur Tidur
Tidur di
Perinatalog Ruang Ruang Ruang
IGD Dokter
NICU ICCU HCU i Operasi Bersalin Isolasi
Umum

0 0 1 5 2 2 2 2 12
Pelayanan Medik
Pelayanan Medik Spesialis Dasar Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
Umum

Penyakit Kesehatan Anestesiolo Patologi Patologi

Dokter Gigi Bedah Obgyn Radiologi
Dalam Anak gi Klinik Anatomi

2 2 2 2 2 2 1 1 0
njang Medik Pelayanan Medik Spesialis Lain
Jantung
Rehabilitasi dan Kulit dan Kedokteran
Mata THT Syaraf Paru Orthopedi
Medik Pembuluh Kelamin Jiwa
Darah
0 1 1 1 1 0 0 1 1
 JUMLAH DOKTER
ain Pelay

Bedah Bedah Kedokteran Penyakit Kesehatan

Urologi Bedah Obgyn Mata
Syaraf Plastik Forensik Dalam Anak

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelayanan Medik Subspesialis
Jantung
dan Kulit dan Kedokteran
THT Syaraf Paru Orthopedi Urologi Gigi mulut
Pembuluh Kelamin Jiwa
Darah
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
Jumlah Jumlah
Perawat Bidan
Bedah Konservasi/ Orthodonti Periodonti Prosthodont Pedodonsi Penyakit
Mulut Endodonsi i Mulut

0 1 0 1 0 0 0 65 8
 MEMILIKI PELAYANAN
MEMILIKI UNIT PELAYANAN HEMODIALISA
KATETERISASI JANTUNG
Bila Ya Unit Bila Memiliki
Jumlah Ambulan
Apoteker Jumlah yang Bila Tidak
Bila Tidak Melayani
Unit HD dimiliki Memiliki
Kerja Sama Tidak Peserta Tidak
yang
JKN
dimiliki
3 - - - v 3 - - v
No Rincian Nomor Masa Berlaku
Surat Ijin Operasional dan Penetapan
503/002/PPK-IORS/431.218/2020 3/26/2025
1 Kelas
Sertifikat Akreditasi (diisi bagi RS yang
KARS-SERT/1432/XII/2019 12/15/2022
2 sudah akreditasi)
DATA JEJARING FKRTL / RS
NO NAMA JEJARING NOMOR PKS MASA BERLAKU
PMI Kabupaten xx-xxxxx/2020
1 1-Jan-22
Banyuwangi xx-xxxxx/2020
xx-xxxxx/2020
2 Lab ABC 1-Jan-22
xx-xxxxx/2020
xx-xxxxx/2020
3 RSUD Blambangan 1-Jan-22
xx-xxxxx/2020
xx-xxxxx/2020
4 dst 1-Jan-22
xx-xxxxx/2020

9
 JENIS PELAYANAN
Pelayanan darah

Pemeriksaan tiroid,
HBA1C, dan MRI
Pemeriksaan Patologi
Anatomi dan CT Scan
 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang
tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik Keterangan
pelayanan Peserta
JKN-KIS
1 Poli Penyakit Dalam 1
2 Poli Kandungan 1
3 Poli Bedah 1
4 Poli Anak 1
5 Poli Radiologi 1
6 Poli Syaraf 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Keterangan: diinputkan seluruh Poli baik pelayanan biasa maupun pelayanan
unggulan di rumah sakit tersebut
Fasilitas Pelayanan Penunjang
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Keterangan
1 Resusitator Kit/ Recucitation Bay 8 baik
ECG (Electrocardiograph) 6 channel 0
2 ECG (Electrocardiograph) 12 channel 7 baik
3 C-Arm 0
Endoscopy, Bronchoscopy,
4 Gastrocoscopy, Colonoscopy 0
5 Incubator 12
6 USG 3 Dimensi 0
7 Ventilator 5 4 baik 1 rusak
8 Radiografi konvensional 1 baik
9 CT Scan Kepala leher 0
10 MRI Kepala leher 0
11 USG (Doppler) daerah leher 0
12 PANORAMIC 0
13 Dental X-Ray 1
14 CT Scan 0

15 MRI otak dan sumsum tulang belakang 0

16 MR Myelography 0
17 USG otak 0
18 Angiografi 0
19 Myelografi 0
20 Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) 0
21 Echocardiografi 0
22 Mamografi 0
23 USG (Doppler) payudara 0
24 Radiografi konvensional 1 baik
25 CT Scan toraks 0
26 USG pleura 0
Radiografi konvensional (termasuk
27 abdomen BNO/3 posisi) 1 baik
28 Barium meal 0
29 Barium enema / colon in loop 0
30 Cholangiorafi T-tube 0
31 Lopografi 0
32 Fistulografi 0
33 CT kolonoskopi 0
34 CT/MRI traktus digestivus 0
35 Appendicografi 0
36 Fistulografi 0
37 Follow through 0
38 Oesophagografi 0
39 OMD 0
40 APG 0
41 RPG 0
42 Rectografi 0
43 BNO IVP 0
44 Urografi intravena 0
45 Retrograd/antegrad pyelografi 0
46 Uretrosistografi/Sistografi 0
Micturating Cysto Urethrography
47 (MCU) 0
48 Uretrografi/Uretrografi bipolar 0
49 USG (Doppler) traktus urinarius 0
50 USG (Doppler) testis 0
51 Genitografi 0
52 CT/MR urography 0
53 MRI genitalia interna 0
54 Radiografi konvensional 1 baik
55 CT Scan tulang 0
0
56 MRI jaringan lunak, sendi dan tulang
USG / USG Doppler sendi & jaringan 0
57 lunak
Dokter Spesialis dan Sub Spesialis
Jenis Pemenuhan Surat Ijin Praktek
No Jumlah dokter Tidak ada/Habis masa
Spesialisasi/Subspesialisasi Ada dan Masih Berlaku
berlaku
1 Spesialis Kandungan 2 Orang 2 Orang Orang
2 Spesialis Anak 1 Orang 1 Orang Orang
3 Spesialis Penyakit Dalam 2 Orang 2 Orang Orang
4 Spesialis Bedah 1 Orang 1 Orang Orang
5 Spesialis Radiologi 1 Orang 1 Orang Orang
6 Spesialis Anestesi 1 Orang 1 Orang Orang
7 Spesialis Neurologi 1 Orang 1 Orang Orang
8 Orang Orang Orang
9 Orang Orang Orang
10 Orang Orang Orang
11 Orang Orang Orang
12 Orang Orang Orang
13 Orang Orang Orang
14 Orang Orang Orang
15 Orang Orang Orang
16 Orang Orang Orang
17 Orang Orang Orang
18 Orang Orang Orang
19 Orang Orang Orang
20 Orang Orang Orang
21 Orang Orang Orang

Data Tenaga Kesehatan Bukan Dokter

Jenis Ketenagaan Jumlah
1. Perawat 1. 84 orang
2. Apoteker 2. 3 orang
3. Bidan 3. 43 orang
4. Radiografer 4. 1 orang
5. Nutrisionis 5. 4 orang
6. ATLM 6. 6 orang
7. Elektromedis 7. 1 orang
8. Perekam Medis 8. 4 orang
9. Sanitarian 9. 2 orang
10. Terapis Gigi Mulut 10. 1 orang
11. Asisten
* Data Apoteker
berdasarkan Surat Izin yang 11. 3 orangpada berkas rekredentialing
dilampirkan
untuk perpanjangan PKS tahun 2018 (pada sheet pertama)

Data Tenaga Penunjang

Jenis Ketenagaan Jumlah
 1. Tenaga Koder/
1. ……... orang
Tenaga entry data klaim

2. Petugas Customer
Service (yang difungsikan
2. ….…. Orang
untuk handling complain
peserta JKN-KIS)

3. Petugas yang
bertanggung jawab
untuk melakukan
pengecekan keabsahan
kartu dan surat rujukan
3. ……... orang
serta melakukan entry
data ke dalam aplikasi
Surat Eligibilitas Peserta
(SEP) dan melakukan
pencetakan SEP

4. Petugas Personal In
4. ……... orang
Charge (PIC) PRB
* Mohon untuk dilengkapi eviden berupa surat penunjukan dari Direktur/Pimpinan RS
Tempat Tidur (TT) Rawat Inap
Setara Kelas (di atas
Jumlah Tempat Tidur
No Nama Ruangan kelas I,I,II,III, non
Keseluruhan
kelas)
1 Kenanga III 50
2 Mawar II 30
3 Melati I 30
4
Bedah A di atas kelas I 5
5 Bedah B non kelas 6
6 Rawat Gabung Azalea II 4
7 dst
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 Intermediet Non Kelas 3
22 Isolasi Non Kelas 3
23 Perinatologi Non Kelas 5

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Intensif

Nama Ruangan Pelayanan Jumlah Tempat Tidur Bagi

No Jumlah TT
Intensive Peserta JKN-KIS

1 ICU 3 3
2 PICU
3 NICU
4 ICCU
5 HCU 1 1

Kamar Operasi Bedah

No Jumlah Kamar Operasi (Bedah) Keterangan

1 2 1 dalam perbaikan

Kamar Operasi Obgyn

No Jumlah Kamar Operasi (Obgyn) Keterangan

1 1
Jumlah Tempat Tidur Bagi Jumlah Tempat Tidur dalam
Luas Area per TT (m2) Keterangan
Peserta JKN-KIS satu kamar/ruang

50 5 7.5
30 4 10
30 1 10
proses renovasi 2
3 1 15 TT
5 3 8
4 4 15

3 3 7.5
3 1 10
5 5 6

Keterangan
 Nama
No SK Tanggal SK KEPEMILIK ALAMAT NO
Jabatan Direktur Dibuat oleh
Direktur Direktur AN FASKES TELEPON
Kecil

Jl. Raya
Asembagus
824/252/43 No. 207
Direktur/ drg. Sugiyono 1.303.3/201 Bupati Situbondo ### Pemerintah Kecamatan (0338)
Kepala 9 Asembagus 451044
Kabupaten
Situbondo
 NO
ALAMAT EMAIL NPWP Nama Bank A.N Bank No.Rek Cabang Bank
FAKSIMILI

Bendahara
- rsudasembagus@ 95.278.532.7- Bank Jatim Umum BLUD '1301000223 Situbondo
gmail.com 656.000 RSUD
Asembagus