PERIHAL PERMOHONAN PERIZINAN SIPP

Pangandaran, ………………………20…..
Kepada ;
Yth, KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN
PANGANDARAN
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap dan gelar akademik : ............................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : ............................................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................................
Lulusan : ............................................................................................
Tahun lulus : ............................................................................................
Nomor STR : ............................................................................................
Alamat rumah no telpon/ Hp : ............................................................................................
............................................................................................
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ............................................................................................
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ............................................................................................
Praktik Ke- : 1/2 *coret yang tidak perlu
Jenis Permohonan : Baru/Perpanjangan * coret yang tidak perlu
Alamat Lengkap Faskes : ............................................................................................
............................................................................................
Email : ............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Perawat sesuai dengan Undang - Undang
Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2019 tentang Praktik Keperawatan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan :
1. Foto copy Ijazah sesuai profesi dilegalisir ;
2. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir ;
3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP ;
4. Surat keterangan bekerja dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik;
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 = 3 lembar, 2x3 = 2 lembar berlatar belakang merah ;
6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi ;
7. Foto copy KTP;
8. Surat pernyataan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai diketahui Pimpinan
9. Foto copy SIPP ke satu ( untuk mengajukan SIPP selanjutnya)
10. NPWP
11. Waktu dan jam pelayanan Praktik
12. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten/Kota setempat atau pejabat yang ditunjuk;
13. Seluruh Persyaratan yang sudah lengkap discan (tidak boleh menggunakan HP) berupa format JPG dan dikirim
melalui email regdinkeskabpangandaran@gmail.com dengan judul “Pengajuan SIP (Nama)”
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan dapat dikabulkan. Dan selanjutnya kami akan mematuhi
semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon

Materai 10.000

( ………………………………. )