………………, .....................

2019

Kepada
Yth. Bupati Nagan Raya
C/q. Panitia Seleksi Terbuka
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Pemerintah Kabupaten Nagan Raya
di –
Suka Makmue

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jabatan :
Instansi :
Pemerintah Kab/Kota :
Email :
Nomor HP :
Pilihan Jabatan : 1.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya Tahun 2019, sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

2. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan dan Pemberhentian dalam Jabatan
Struktural/Jabatan Fungsional yang pernah diduduki;
3. Fotocopy Keputusan Pangkat terakhir serendah-rendahnya memiliki Pangkat, Golongan Ruang
Pembina IV/a;
4. Surat keterangan memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik dari Pejabat
Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk;
5. Fotocopy hasil Penilaian Prestasi Kerja/Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2 (dua) tahun terakhir,
yaitu tahun 2017 dan 2018;
6. Surat rekomendasi/persetujuan untuk melamar dari Pejabat Pembina Kepegawaian daerah
asal*);
7. Surat keterangan tidak sedang/pernah menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
yang ditandatangani oleh Pejabat setingkat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi
kepegawaian;
8. Surat pernyataan tidak menuntut apabila tidak dilantik oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
karena telah melebihi usia 56 (lima puluh enam) tahun;
9. Surat Pernyataan Pakta Integritas;
10. Pas foto terbaru dengan latar merah ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar;
11. Fotocopy Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Tahun terakhir;
12. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah;
13. Surat keterangan bebas narkoba dari instansi terkait;
14. Fotocopy sertifikat pelatihan baik diklat kepemimpinan, diklat fungsional maupun diklat
teknis yang dimiliki yang terkait dengan jabatan yang dilamar;
15. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; dan
16. Daftar Riwayat Hidup.

Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas
pertimbangan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Matera ...........................................
i NIP.
6.000,-

Mohon di isi dengan huruf kapital Form 01

*) Khusus bagi pelamar dari luar Pemerintah Kabupaten Nagan Raya
 KOP NASKAH DINAS

SURAT KETERANGAN
REKAM JEJAK JABATAN, INTEGRITAS DAN MORALITAS

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)/Pejabat Yang Ditunjuk menyatakan

Pegawai Negeri Sipil berikut ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golru :
Jabatan :
Instansi :
Pemerintah Kab/Kota :

bahwa:
1. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan jabatan yang akan
dilamar paling singkat 5 (lima) tahun;
2. Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional Jenjang
Ahli Madya;
3. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik.

...................., .................... 2019

Pejabat Pembina Kepegawaian

(Bupati/Walikota)/
Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang

................................................

Form 02
 KOP NASKAH DINAS

SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang
menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golru :
Jabatan :
Instansi :
Pemerintah Kab/Kota :

Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Nomor :

01/Pansel-JPT/NR/2019 tanggal 4 November 2019 tentang Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya Tahun 2019 dan
menyetujui Yang Bersangkutan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama pada Pemerintah Kabupaten Nagan Raya Tahun 2019.

...................., .................... 2019

Pejabat Pembina Kepegawaian

(Bupati/Walikota)/
Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang

................................................

Form 03
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
DAN PROSES PERADILAN PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :

Pangkat / Golru :
Jabatan :
Instansi :
Pemerintah Kab/Kota :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/sedang menjalani hukuman

disiplin, dan tidak sedang dalam proses peradilan pidana.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama di Pemerintah Kabupaten Nagan Raya
Tahun 2019.

...................., .................... 2019

Mengetahui,
JPT Pratama Bidang Kepegawaian Yang Membuat Pernyataan,
(Kepala BKD/BKPSDM)
Matera
i
6.000,-...............................................
...............................................
NIP.
NIP.

Form 04
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golru :
Jabatan :
Instansi :
Pemerintah Kab/Kota :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan menuntut Pemerintah Kabupaten
Nagan Raya secara hukum apabila pada saat pelantikan usia saya melewati 56 (lima puluh
enam) tahun.

...................., .................... 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Matera
i
6.000,-
...............................................
NIP.

Form 05
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. Ruang :

Sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara
Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya, dengan ini Saya menyatakan sebagai
berikut:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Dalam proses Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nagan Raya ini, berjanji akan mengikuti secara bersih dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik;
3. Tidak akan meminta atau mempengaruhi apalagi mengintimidasi pihak-pihak yang
melaksanakan dan mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya;
4. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel;
5. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest);
6. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya
dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas;
8. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya dan
digugurkan dari peserta Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya ini.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Suka Makmue, 2019

Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp.
6000,-

(_________________________)
NIP.

Form 06