Kotabumi, 2020

Kepada
Perihal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan
Terbuka JPTP .................... (*) di Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pemerintah Kabupaten Lampung Utara
Lampung Utara
di-
Kotabumi

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
No. Handphone :
Email :
menyampaikan surat permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Utara dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran terlampir saya sampaikan dalam 3
(tiga) rangkap seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan sebagai berikut :

1. Fotocopy E-KTP ;
2. Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir dilegalisir ;
3. Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) Diklatpim II dan Diklatpim III
(Jika ada) yang telah dilegalisir;
5. Fotocopy SK Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir yang telah dilegalisir;
6. Daftar Riwayat Hidup / Profil PNS sesuai dengan format Peraturan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2006
bermaterai Rp. 6.000,-;
7. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja / Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tahun 2018 dan 2019 yang telah
dilegalisir;
8. Pakta Integritas yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp. 6000
9. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat serta tidak
sedang menjalani hukuman disiplin dari APIP (Inspektorat).
10. Surat Keterangan Tes Kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah;
11. Surat Keterangan Tes Kejiwaan dari Rumah Sakit Pemerintah;
12. Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Zat Adiktif dari Rumah Sakit Pemerintah;
13. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
14. Fotocopy bukti penyampaian Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara (E-LHKPN) Tahun 2019;
15. Fotocopy SPT/pelunasan kewajiban pajak tahun 2019;
16. Surat Rekomendasi / Ijin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) asli dan fotocopy;
17. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku.
18. Pas Photo Warna ukuran 4 x 6 Latar Belakang Merah sebanyak 2 (dua) lembar;

*Tuliskan nama JPTP yang dilamar

 Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai peserta Seleksi
Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Utara dan atas
perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 6000

Nama
Pangkat
NIP.