SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi : RSU Kota Tarakan
Alamat : Jl. Aki Babu Rt. 01 No. 170 Kelurahan Karang harapan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia untuk tetap melaksanakan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil
2. Waktu belajar/perkuliahan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas-
tugas kedinasan
3. Sanggup menanggung sendiri biaya pendidikan
4. Setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan menuntut kenaikan pangkat atau
penyesuaian ijazah
5. Saat ini belum berstatus sebagai mahasiswa pada Perguruan Tinggi manapun
6. Melaporkan kepada atasan/pimpinan unit kerja setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari saya terbukti melakukan pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai hukum yang
berlaku sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Dibuat di : Tarakan
Pada tanggal :

Materai
Rp.
10.000,-

………………………………..
NIP.
 Tarakan, 24 Januari 2022
Kepada
Yth. Bapak Walikota Tarakan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Hal : Permohonan Izin Belajar Pengembangan Sumber Daya
Manusia
Kota Tarakan
di-
Tarakan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi : RSU Kota Tarakan
Alamat : Jl. Aki Babu Rt. 01 No. 170 Kelurahan Karang harapan
Nomor Telepon / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi
pada :

Nama Perguruan Tinggi :

Fakultas :
Program Studi/Jurusan :
Jenjang : S1 / S2 / S3 *) Jl. Gunung Amal

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil
2. Fotocopy SK Pangkat terakhir
3. Fotocopy SKP dua tahun terakhir
4. Surat Rekomendasi / persetujuan dari Pimpinan SKPD
5. Surat keterangan dari Pimpinan SKPD
6. Surat Pernyataan (bermaterai Rp. 6.000,-)

Demikian permohonan ini dibuat, kiranya Bapak berkenan mempertimbangkannya. Atas

perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

…………..
 NIP.

*) Coret yang tidak perlu

FROM CHECK LIST PERSYARATAN MENGAJUKAN
PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Nama Pemohon :
NIP :
SKPD :
Tanggal Surat :
Tanggal Terima :

TIDAK
NO SYARAT IZIN BELAJAR ADA
ADA
1 Surat Pengantar dari Kepala SKPD
2 Permohonan Izin Belajar dari PNS yang bersangkutan kepada Walikota Tarakan
Cq. Kepala BKPP Kota Tarakan
3 Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD
4 Surat Keterangan dari Kepala SKPD bahwa PNS yang bersangkutan tidak
sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat dan tidak
sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
5 Surat Pernyataan (Bermaterai Rp. 6.000,-)
6 Fotokopi SK Pengangkatan sebagai PNS (SK 100%)
7 Fotokopi SK Pangkat Terakhir (Berstatus PNS bukan CPNS dengan masa kerja
minimal 2 (dua) tahun sejak diangkat menjadi PNS
8 Fotokopi SKP 2 (dua) tahun terakhir, dengan nilai setiap unsur bernilai baik

Diperiksa Oleh :
Tanggal :
Catatan :

Diverifikasi Oleh :
Tanggal :
Catatan :

Dibuat Oleh :
Tanggal :
Catatan :